При оценке ближайших результатов было установлено, что у большинства больных (77%), поступивших в остром периоде (все дети с экземой, нейродермитом и большинство детей с крапивницей, предастмой и бронхиальной астмой), через 2—3 дня после назначения кефирной разгрузочной диеты и базисного рациона наступило значительное улучшение с постепенным исчезновением симптомов заболевания в течение последующих 1—2 недель. У остальных (23%) больных, в основном с тяжелым течением экземы и нейродермита, выявлена непереносимость кефира и многих продуктов повседневного питания, что затрудняло подбор диеты. Несмотря на это, у 21% также достигнута ремиссия заболевания в течение 3—4 недель, но при более узком рационе. Лишь у 2% больных ремиссия наступила через 2—5 месяцев. Таким образом, у всех детей с пищевой этиологией заболевания на фоне подобранной индивидуальной диеты была достигнута клиническая ремиссия заболевания. Она сохранилась через 3 месяца у 82,02, через 6 месяцев — у 79,92 и через 9 месяцев — у 79,38% наблюдаемых в эти сроки больных.
На фоне элиминационных диет не нарушается нервно-психическое и физическое развитие детей, они хорошо прибавляют в весе и росте, улучшаются их эмоциональный тонус и аппетит, нормализуются показатели периферической крови (уровень гемоглобина, количество эозинофилов), функциональные пробы печени и т. д.
Клиническими примерами эффективности индивидуальной диетотерапии могут служить следующие истории болезни.
1. Больной В. Г., 1 год 10 мес., ист. бол. № 1112. Мальчик поступил в отделение в тяжелом состоянии с генерализованным экзематозным процессом, осложненным вторичной пиодермией (рис. 4.1). Болен с месячного возраста после перевода на искусственное вскармливание. Вначале экзематозный процесс локализовался на лице, а с 1 года 6 мес. распространился на конечности, туловище, несмотря на постоянно проводимую терапию антигистаминными препаратами, гемотерапию, местное лечение гормональными мазями. Исключение из рациона ребенка рыбы, гороха, после приема которых было замечено ухудшение кожного процесса, а также цитрусовых, шоколада (по совету педиатра) оказалось малоэффективным, и родители сделали заключение об отсутствии связи заболевания с приемом данных продуктов.
Рис. 4.1
Перенесенные заболевания: дисфункция кишечника в периоде новорожденности, острая дизентерия в 1 год 5 мес., периодически неустойчивый стул, трижды ОРЗ. Наследственность: у бабушки по материнской линии — крапивница, у двоюродного дяди и брата — сыпь после употребления апельсинов.
При клиническом осмотре в обследовании ребенка выявлено, наряду с выраженным генерализованным по всему телу экзематозным процессом, осложненным фурункулезом, значительное отставание массы тела (дефицит — 24,5%). В периферической крови — лейкоцитоз до 13,2 ·109 в 1 л, нейтрофилез — 57%, эозинофилия — 10%, снижение уровня гемоглобина до 1,6 ммоль/л и железа до 13,4 мкмоль/л. При фракционном дуоденальном зондировании: изменение времени истечения желчи порций А и В, в порциях В и С — слизь, детрит, кристаллы билирубината кальция, лейкоциты до 10—15 в поле зрения; в копрограмме — непереваренная растительная клетчатка в большом количестве, крахмальные зерна.
Клинический диагноз: экзема истинная генерализованная пищевой поливалентной этиологии, осложненная фурункулезом; хронический энтероколит; дискинезия желчевыводящих путей, гипохромная железодефицитная анемия легкой степени; дистрофия по типу гипотрофии II степени, алиментарно-инфекционной этиологии.
Поскольку ребенок поступил в остром периоде с генерализованным экзематозным процессом, при котором, как правило, отмечается пищевая полисенсибилизация к продуктам повседневного питания, подбор индивидуальной диеты ему проводился третьим способом. На два дня назначена разгрузочная кефирная диета, на фоне которой наблюдалось исчезновение гиперемии и мокнутия, уменьшение инфильтрации и зуда кожи, что указывало на хорошую переносимость кефира. На третьи сутки ребенку добавлен базисный рацион с оценкой переносимости каждого продукта под контролем ЭПОТ. Как видно из листа КАО 4.2, из продуктов базисного рациона возобновление симптомов наблюдалось на прием гречневой каши, которая была в последующем исключена. Остальные продукты переносились без реакции. Через 5 дней наблюдалось значительное улучшение состояния: исчезли гиперемия, мокнутие, инфильтрация и зуд кожи, сохранялись лишь заживающие фурункулы. Это позволило продолжить подбор индивидуальной диеты путем включения в рацион основных продуктов повседневного питания (не более одного в день) с оценкой их переносимости под контролем провокационных проб. В результате была определена этиологическая роль в развитии экземы не только апельсина и гороха, выявленных по анамнезу, но и многих продуктов повседневного питания: белка и желтка яйца, коровьего молока, сахара, яблок, моркови, картофеля, изделий из пшеничной муки, лимона. Данные продукты были исключены из рациона с заменой их адекватными: молоко коровье — козьим и кефиром, сахар — сорбитом и ксилитом, гречневая крупа — перловой. Введены также пшенная каша, кабачки, репа, лук репчатый, укроп, шиповник, гранат и другие продукты.
| Аллергены | |||||
| Пищевые | ПщА | КСП | РПК | РДТК | ЭПОТ |
| Белок яйца | отр. | +++ | ++ | — | мокнутие щек через 30 мин. |
| Желток | + | — | 15% | гиперемия щек | |
| Молоко коровье | ++ | +++ | 20% | гиперемия, инфильтрация щек через 40 мин. | |
| Сахар | отр. | ++ | ++ | 40% | сыпь на теле, мокнутие на лице через 20 мин. |
| Яблоко | отр. | ++ | +++ | — | инфильтрация щек через 30 мин. |
| Картофель | отр. | — | отр. | ||
| Морковь | отр. | + | + | — | гиперемия, зуд щек и головы |
| Свекла | отр. | ++ | +++ | — | инфильтрация щек через 40 мин. |
| Греча | отр. | ++ | +++ | 40% | мокнутие щек через 60 мин. |
| Рис | отр. | отр. | отр. | — | отр. |
| Перловая каша | отр. | — | — | — | отр. |
| Ячневая каша | отр. | — | — | — | отр. |
| Пшеничная мука (манная каша) | отр. | ++ | ++ | 20% | гиперемия, зуд щек через 60 мин. |
| Лимон | отр. | ++ | — | 25% | инфильтрация щек через 30 мин. |
| Апельсин | отр. | ++ | — | — | — |
| Рыба | отр. | +++ | — | 25% | гиперемия, зуд щек через 30 мин. |
| Пшенная каша | — | — | — | — | отр. |
| Горох | — | — | — | — | гиперемия, инфильтрация щек |
| Шоколад | — | — | — | — | зуд, мокнутие щек через 40 мин. |
Примечания:
1. Результаты кожных проб с аллергенами домашней пыли, пером, эпидермальными, пыльцевыми и бактериальными отрицательны; 2. При повторном аллергообследовании через шесть месяцев на фоне стойкой клинической ремиссии наблюдалось снижение интенсивности кожных проб и РДТК со многими пищевыми аллергенами, а к части из них — угасание.
Параллельно подбору индивидуальной диеты ребенку проводилась по поводу сопутствующих соматических заболеваний противовоспалительная, стимулирующая, общеукрепляющая и заместительная терапия (два курса антибиотиков, аутогемотерапия, абомин, нерабол, пищеварительные ферменты, комплекс витаминов, препараты железа, тюбажи с минеральной водой, желчегонные травы). Параллельно лечению проведено аллергологическое обследование, включающее КСП, РПК, РДТК, РЛЛ, которое подтвердило наличие сенсибилизации к тем продуктам, непереносимость которых выявлена с помощью провокационных оральных проб.
Рис. 4.2 и 4.3
На фоне индивидуальной диеты состояние мальчика значительно улучшилось. Через 3 недели (к моменту выписки) наблюдалось полное купирование экзематозного процесса, лишь на лбу сохранялись следы от фурункулов (рис. 4.2); нормализовались показатели гемоглобина (1,9 ммоль/л) и копрограммы, количество эозинофилов (3%). мальчик прибавил в весе 2,5 кг. Выписан с рекомендацией соблюдать индивидуальную диету в течение 3 мес. с последующим ее расширением. Родители строго придерживались полученных рекомендаций. Через 6 мес. (рис. 4.3) состояние ребенка хорошее, он активен, кожа чистая, зуд не беспокоит, сон и аппетит не нарушены. В рацион постепенно включены ранее элиминированные продукты повседневного питания: яблоки, морковь, картофель, молоко коровье, сахар, вермишель, греча, но по-прежнему не употребляются горох и облигатные аллергены I группы. В катамнезе через 2 года мальчик здоров, посещает детский сад. получает соответствующий возрасту рацион, кроме апельсинов и гороха, поскольку после их употребления возникает зуд кожи.