Применение метода корреляционного анализа позволило установить, что средний срок появления почечной недостаточности на 42% обусловлен возрастом, в котором возник острый гломерулонефрит, принявший хроническое течение, и на 58% другими факторами.
Необходимо учитывать, что вероятность возникновения ХПН значительно возрастает у больных хроническим нефритом при наличии гипертонии.
Так, из 208 взрослых больных с изолированным мочевым синдромом или нефротической формой хронического гломерулонефрита ХПН наблюдалась у 5 (2,4%), а при наличии гипертонии — почти в 10 раз чаще (у 53 из 267 — 19,8%). Гипертония ускоряет, подобно circulus vitiosus, гиалинизацию гломерул и сморщивание почечной паренхимы (Bohm и Oechslen, 1970). Отягощает течение хронического нефрита и стойкий нефротический синдром (Habib и др., 1973а,б). Он, особенно в сочетании с гипертонией, часто обусловливает развитие сердечно-сосудистой недостаточности, которая, по нашим данным, ведет к гибели больных хроническим нефритом, хотя функция почек остается еще на сравнительно высоком уровне.
В связи с ростом у детей возникает повышенная нагрузка на оставшиеся интактными нефроны. Вследствие этого, в отличие от взрослых, у детей гораздо чаще под влиянием неблагоприятных факторов (интеркуррентные заболевания, профилактические прививки и др.) возникает функциональная временная недостаточность почек.
Оказание в этих случаях необходимой комплексной помощи (иногда вплоть до использования гемодиализа) и лечение основного заболевания могут привести к восстановлению функции почек.
Для оказания своевременной и дифференцированной помощи детям с хроническим заболеванием почек и увеличения длительности жизни важным является выяснение причин, обусловливающих летальный исход. Между тем указанные вопросы не получили освещения в современной литературе. С этой целью мы проанализировали характер патоморфологических изменений и причины гибели детей с хроническими заболеваниями почек, находившихся на лечении в больнице им. К. А. Раухфуса с 1920 г. по 1974 г. *
Как следует из таблицы 92, почти у всех детей, погибших от хронического заболевания почек, причиной смерти был хронический гломерулонефрит (у 35 из 39). Не было отмечено различий в частоте погибших в зависимости от пола, хотя по данным большинства авторов хронические нефриты статистически достоверно чаще встречаются у мальчиков.
Таблица 92. Распределение больных по основным патоморфологическим изменениям в зависимости от возраста и пола в момент смерти
| Характер патоморфологических изменений | Всего погибших | Из них | Распределение по полу и возрасту (в годах) | ||||||||
| М | Д | 2-4 | 5-7 | 8-10 | старше 10 | ||||||
| М | Д | М | Д | М | Д | М | Д | ||||
| Вторично сморщенная почка — исход нефрита ....... | 7 | 3 | 4 | 1 | 2 | 2 | 2 | ||||
| Хронический нефрит со сморщиванием почек ..... | 3 | 2 | 1 | 1 | 1 | 1 | |||||
| Хронический нефрит с нефротическим синдромом ..... | 25 | 13 | 12 | 2 | 2 | 6 | 1 | 3 | 5 | 2 | 4 |
| Синдром Альпорта . | 1 | — | 1 | — | 1 | — | — | — | — | — | — |
| Диссеминированная красная волчанка, подострый нефрит | 1 | 1 | 1 | ||||||||
| Гипоплазия почек | 1 | — | 1 | 1 | |||||||
| Гемолитико-уремический синдром . . . | I | 1 | — | — | — | — | 1 | — | — | — | |
| Всего ... | 39 | 19 | 20 | 2 | 1 | 7 | 1 | 5 | 7 | 5 | 8 |
Все дети, у которых на секции были обнаружены вторично-сморщенные почки, погибли от уремии. У них имелась значительная гипертрофия и дилятация левого желудочка сердца, что явилось следствием значительного повышения артериального кровяного давления. В противоположность этому у детей, погибших от хронического нефрита с нефротическим синдромом, на первый план выступали тяжелые нарушения водно-солевого обмена (анасарка, гидроперикардит, отек мозга и легких), инфекционные заболевания (пневмонии, плевриты, ларингиты и др.). Гипертрофия левого желудочка сердца имелась у 8 из 25 больных. Двое детей погибли от осложнений терапии стероидными гормонами (кровотечение и перфорация язвы желудочно-кишечного тракта).
Как видно из таблицы 92, у детей, погибших от гломерулонефрита, в отличие от взрослых, на аутопсии сравнительно редко находят вторичносморщенные и сморщенные почки (соответственно 7 и 3 из 35). У этих больных, как правило, наблюдалось торпидное течение заболевания, средняя продолжительность жизни от начала заболевания составляла 6, 7 лет, что и объясняет отсутствие на секции вторичносморщенных почек у детей, погибших до 7 лет.
У значительного большинства детей, погибших от гломерулонефрита (у 25 из 35), на секции констатирован нефрит с выраженным нефротическим синдромом (большая «белая» или «пестрая» почка) с отчетливыми дегенеративными изменениями со стороны канальцев. Клинически у больных этой группы, как правило, имелся нефротический синдром, у большей части с небольшой гипертонией. Течение заболевания было более неблагоприятным, чем у больных первой группы, средняя продолжительность заболевания от начала болезни составляла 2, 7 лет.
Сравнительно редко (только в одном случае) был констатирован синдром Альпорта, красная волчанка и аномалия развития (гипоплазия почек и гидронефроз). Однако необходимо отметить, что еще у одного больного с наличием сморщивания почек хронический нефрит развился на фоне гипоплазии правой почки, а второй больной погиб от злокачественного гломерулонефрита, протекавшего с нефротическим синдромом (экстракапиллярный нефрит) при наличии гипоплазии почек. Таким образом, гипоплазия почек имелась у трех детей, погибших от хронического поражения почек.
* Протоколы вскрытий любезно предоставлены нам зав. прозекторской больницы мм. Раухфуса, канд. мед. наук Л. М. Линдер, за что мы приносим искреннюю благодарность.