При анализе данной истории родов необходимо отметить неправильное ведение их в период изгнания, когда, поставив диагноз гидроцефалии, акушер стремился во что бы то ни стало вывести запрокинутые ручки. Во время освобождения и выведения ручек произошел разрыв промежности III степени. Этой травмы можно было избежать, если бы у плода была своевременно произведена пункция спинномозгового канала. Высоко расположенная гидроцефалическая головка явилась причиной запрокидывания ручек и создала большие затруднения для перфорации. Роженица, получив значительную травму при операции, выписалась из родильного дома с осложнением, которое в дальнейшем потребовало пластической операции на прямой кишке и тазовом дне.
Необходимо помнить, что зашивание разрыва промежности III степени должен производить опытный врач, хорошо владеющий оперативной техникой. Незашитые или плохо зажившие (вторичным натяжением) разрывы промежности могут в последующем приводить к опущениям и выпадениям половых органов, а разрывы III степени могут привести к недержанию газов и кала, нарушая общее состояние, работоспособность и настроение женщины.
У всех рожениц перфорация последующей головки, как правило, производилась при полном или почти полном раскрытии шейки матки, обычно после рождения плода до нижнего угла передней лопатки. В некоторых случаях делались попытки извлечь плод, но из-за трудности выведения последующей головки (крупный плод, гидроцефалия или спазм шейки) приходилось прибегать к ее перфорации.
У рожениц обеих групп перфорацию головки осуществляли через подзатылочную ямку; только у одной роженицы II группы перфорация при наличии гидроцефалии плода произведена через спинномозговой канал.
После перфорации последующей головки плод обычно извлекали путем тракций за ножки.
У рожениц I группы перинеотомию и эпизиотомию не производили. Не производили также и клейдотомию.
При перфорации последующей головки у многих рожениц II группы также наблюдалась травма мягких тканей родовых путей. Разрыв шейки матки (у 6 рожениц) был связан с прорезыванием тазового конца крупного плода. Этим же можно объяснить и травму промежности у 6 рожениц. У одной роженицы во время перфорации последующей головки произошел разрыв нижнего сегмента матки.
Приводим выписку из истории родов.
Беременная М., 28 лет, поступила в родильный дом 31/I 1966 г. по поводу болей внизу живота. Настоящая беременность четвертая. Предыдущие беременности заканчивались искусственными абортами без осложнений. Женскую консультацию посетила 10 раз. Беременность протекала без осложнений. Размеры таза: 26, 29, 32, 21 см. Окружность живота на уровне пупка 102 см. Положение плода продольное, тазовый конец располагался над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 130 ударов в минуту, схваток нет. Общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
2/II 1966 г. в 11 часов произошло излитие светлых околоплодных вод. Родовая деятельность отсутствовала. Сердцебиение плода 136 ударов в минуту, ясное, ритмичное. Влагалищное исследование: шейка матки сохранена, плодного пузыря нет, ягодицы над входом в малый таз, мыс не достигается. Решено провести родовозбуждение по методу Штейна после предварительного создания гормонального фона. Проведена профилактика асфиксии плода. В связи с отсутствием родовой деятельности и эффекта от медикаментозного родовозбуждения решено 3/II в 2 часа 10 минут применить операцию метрейриза, что и было сделано. Подвешен груз 250 г. Повторно назначена медикаментозная родостимуляция; начато введение антибиотиков.
В 18 часов при влагалищном исследовании было обнаружено раскрытие шейки матки на 2—3 см, ягодицы прижаты ко входу в малый таз.
4/II в 6 часов начато внутривенное капельное введение окситоцина, а в 10 часов при умеренной родовой деятельности и раскрытии шейки матки на 8 см сердцебиение плода перестало выслушиваться. С целью ускорения родоразрешения в 10 часов 50 минут произведено низведение ножки с подвешиванием груза 200 г.
В связи с затянувшимися родами, первичной слабостью родовой деятельности, преждевременным излитием вод, эндометритом в родах, внутриутробной гибелью плода в 14 часов 30 минут произведена экстракция плода за ножку под эфирным наркозом и перфорация последующей головки.
После извлечения плода (вес 3200 г без мозга) началось сильное кровотечение. При кровопотере 600 мл произведено ручное отделение и выделение последа. Во время операции в области нижнего сегмента матки обнаружен разрыв длиной 6 см. Произведена надвлагалищная ампутация матки без придатков. В послеоперационном периоде развилась анемия. Выписана на 20-й день после операции в удовлетворительном состоянии.