Особенности течения родов, закончившихся операцией краниотомии

Для более детального изучения особенностей течения родов у женщин I и II групп мы проанализировали характер осложнений в процессе родов отдельно в подгруппах рожениц, которым краниотомия была произведена на живом плоде, на мертвом плоде при головном предлежании и на мертвом плоде при тазовом предлежании.

а) Течение родов, закончившихся краниотомией на живом плоде. Среди рожениц этой группы (33) у 5 краниотомия произведена в связи с уродствами плода (гидроцефалия — у 4, тератома ягодичной области — у 1). При гидроцефалии предлежащей головки плода только у одной роженицы роды продолжались не более суток. У этой женщины при полном раскрытии шейки матки возникли признаки перерастяжения нижнего сегмента матки, в связи с чем была произведена перфорация и эксцеребрация.

У 2 рожениц диагноз гидроцефалии плода был поставлен своевременно, но по каким-то непонятным причинам перфорация головки не была произведена вовремя. В связи с этим роды стали затяжными (1 сутки 5 часов 30 минут и 2 суток 4 часа). Такое промедление с операцией при наличии гидроцефалии предлежащей головки нельзя считать оправданным. Следует отметить, что диагноз гидроцефалии предлежащей головки поставить нетрудно. При влагалищном исследовании обнаруживается истончение костей черепа (при надавливании на кости пальцем — звук «хруста пергамента»), их подвижность, наличие широких швов и родничков.

У одной роженицы роды были затяжными (2 суток 12 часов 45 минут), но патологические изменения предлежащей части были выявлены только после полного раскрытия шейки матки. Обнаружено, что рядом с тазовым концом рождается большая опухоль, содержащая 600—700 мл жидкости и ткань, напоминающую мозговую (тератома).

Остальные роды, во время которых была произведена краниотомия на живом плоде, происходили в головном предлежании. Среди них одни роды были запоздалые и одни — преждевременные. У всех рожениц в процессе родового акта возникла картина клинически узкого таза, а у 15 из них — угрожающий или начавшийся разрыв матки. У 21 роженицы (из 28) было анатомическое сужение таза: у 5 — I степени, у 14 — II степени, у 2 — III степени. У рожениц с анатомическим сужением таза вес плода (без мозга) нередко превышал средний, что приводило к более затяжному течению родов. У 6 рожениц не было обнаружено отклонений в размерах таза.

Мы полностью согласны с А. Г. Перадзе (1954) и другими акушерами, что определение предполагаемой величины плода до родов имеет большое прогностическое значение. Сопоставление размеров плода с размерами таза позволяет заблаговременно наметить тактику ведения родов.

А. В. Бартельс (1924), М. И. Лепилина (1949), А. А. Уткина (1960), Р. М. Березюк (1963), Jacobs (1965), И. И. Яковлев (1969) указывают, что у крупного плода головка почти всегда имеет значительные размеры, вследствие чего нередко в родах возникают признаки клинически узкого таза. Возникновению симптомов клинически узкого таза способствуют и нередко наблюдаемые неправильные предлежания и вставления головки.

При наличии анатомического сужения таза передний асинклитизм наблюдался у 7 рожениц, задний — у 5. Переднеголовное предлежание имело место у 5 рожениц, лобное — у 1, высокое прямое стояние головки (передний вид) — у 1 роженицы. У 6 рожениц при отсутствии анатомических изменений таза наблюдались аномалии предлежания или вставления головки: передний асинклитизм (1), задний (1), лобное предлежание (1) и высокое прямое стояние головки (3).

Таким образом, почти у всех рожениц этой подгруппы были анатомические предпосылки для возникновения клинически узкого таза, что в свою очередь обусловило развитие и других осложнений в родах. Несвоевременное излитие околоплодных вод наблюдалось у 17 рожениц (из 28), из них раннее — у 10, преждевременное — у 7.

Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод приводит к серьезным осложнениям в течении родов: слабости родовых сил, затяжному течению родов, гипоксии, внутричерепной травме плода, эндометриту в родах. Кроме того, несвоевременное излитие околоплодных вод может привести к выпадению мелких частей плода и пуповины.

Средняя продолжительность безводного промежутка у первородящих составила 46 часов 21 минуту ± 15 часов 9 минут, у повторнородящих — 38 часов 28 минут ± 6 часов 35 минут.

Первичная слабость родовых Сил зарегистрирована у 8 рожениц, вторичная — у 3.

Продолжительность родов у многих рожениц была чрезмерной, несмотря на применение медикаментозной родостимуляции (таблица 11).

Таблица 11. Продолжительность родов, закончившихся краниотомией на живом плоде

Роженицы Продолжительность родов
До 12 часов 12—18 часов 18—24 часа До 2 суток До 3 суток До 4 суток До 5 суток Всего
Первородящие — — — 2 1 1 2 6
Повторнородящие 3 1 3 8 4 3 — 22

Из данных таблицы 11 следует, что и у перво-, и повторнородящих роды иногда продолжались свыше 2 и 3 суток. Средняя продолжительность родов у первородящих составила 71 час 56 минут ± 15 часов 27 минут, у повторнородящих — 38 часов 56 минут ± 4 часа 30 минут.

Затяжные роды с длительным безводным промежутком привели у 6 рожениц к возникновению эндометрита в родах. У 6 женщин в последовом и раннем послеродовом периодах также были отмечены те или иные осложнения: у 2 было гипотоническое кровотечение в третьем периоде родов, у 2 — гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде; у 2 женщин кровотечение в третьем периоде родов было обусловлено низким расположением плаценты. У всех 6 рожениц с кровотечением в последовом и раннем послеродовом периодах было произведено ручное обследование матки.

Таким образом, при анализе течения родов, закончившихся перфорацией головки живого плода, прежде всего следует отметить тяжесть осложнений, которые сопровождали родовой акт.

При изучении истории родов мы могли отметить существенные недостатки в акушерской тактике: несвоевременная диагностика клинически узкого таза, упущение благоприятного момента для своевременного производства кесарева сечения, чрезмерный консерватизм, который приводил к необходимости перфорации головки живого плода вследствие создавшейся угрозы для матери (клинически узкий таз, угрожающий и даже начинающийся разрыв матки).

Ниже приводится один из таких примеров.

Первобеременная Ф., 29 лет, поступила в родильный дом 14/I 1959 г. в 23 часа 40 минут с подтеканием околоплодных вод (в течение 2 последних часов). Беременность доношенная. Общее состояние удовлетворительное. Артериальное давление 160/100 мм рт. ст., на голенях имеются отеки. Размеры таза нормальные. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 ударов в минуту.

Влагалищное исследование: раскрытия шейки матки не обнаружено. Женщине был создан гормональный фон. В связи с нефропатией начато проведение магнезиальной терапии. 15/I 1959 г. в 15 часов в связи со слабостью родовых сил приступили к активации родовой деятельности по методу Штейна. Родовая деятельность оставалась слабой, и, хотя шейка матки раскрылась на 8 см, в течение 19 часов головка оставалась малым сегментом во входе в таз. Неоднократно проводилась профилактика внутриутробной асфиксии плода по методу Николаева. 16/I в 9 часов 45 минут повторно проведена стимуляция родовых сил введением хинина и прозерина, которая эффекта не дала. Роженице предложено кесарево сечение, от которого она категорически отказалась. На головку плода были наложены кожно-головные щипцы по Уилту—Иванову, подвешен груз 500 г. Однако, несмотря на эти мероприятия, продвижение головки не наблюдалось. Сердцебиение плода резко замедлилось, появилась аритмия.

В связи с затяжными родами (1 сутки 9 часов), длительным безводным промежутком (1 сутки 17 часов), отсутствием продвижения головки при полном раскрытии шейки матки в течение 5 часов и начавшейся внутриутробной асфиксией плода решено произвести краниотомию.
16/I в 16 часов под эфирным наркозом произведена краниотомия на погибающем плоде с последующей краниоклазией. Вес плода без мозга 3050 г, длина 52 см. Произведено ручное отделение последа и обследование матки.

В послеродовом периоде осложнений не было. Выписана на 14-е сутки после операции.

Приведенные данные свидетельствуют о бессистемности лечения слабости родовых сил без предоставления медикаментозного отдыха. Вызывает недоумение, почему роженица не была своевременно родоразрешена с помощью вакуум-экстракции плода. В этом случае исход родов для плода мог быть совершенно иным.