Особенности течения беременности и родов, закончившихся краниотомией

Особенности течения беременности и родов, закончившихся краниотомией, были изучены на основании анализа 267 историй родов за 30 лет. При анализе историй родов мы не ставили перед собой задачу определить состояние акушерской помощи в том или ином родильном доме, а стремились изучить только вопросы, связанные с краниотомией.

Для удобства истории родов были разделены на две группы в зависимости от периода времени, когда производилась данная операция. Первый период охватывал 15 лет, с 1938 по 1952 г., к нему относилось 136 историй родов (I группа наблюдений). Второй период охватывал годы с 1953 по 1967 и включал 131 историю родов (II группа наблюдений).

Частота краниотомии, по данным Н. И. Александрова (1945), 3. Н. Якубовой (1948), Н. М. Суворовой (1949), М. М. Мухамедовой (1953), Е. В. Голубевой, М. В. Савельевой (1963), колеблется от 0,2 до 0,3%.

Анализ нашего материала показал, что в период с 1938 по 1952 г. краниотомия применялась в 0,24% случаев (136 операций на 56 666 родов), а в период с 1953 по 1967 г.— в 0,22% (131 операция на 59 545 родов).

Мы изучали следующие вопросы: течение беременности и родов, закончившихся краниотомией, показания к этой операции, травматичность ее в зависимости от условий операции и техники ее выполнения. Помимо этого, нами проанализировано течение послеродового (послеоперационного) периода у родильниц обеих групп.

Так как особенности течения родового акта в значительной степени зависят от особенностей предлежания плода, от того, жив или мертв плод к моменту родов, то в каждой группе для анализа были выделены соответствующие подгруппы (принцип этого подразделения будет изложен ниже).

Следует отметить, что до 1953 г. краниотомия была произведена на живом плоде у 33 рожениц (24,2%), в то время как за последние 15 лет краниотомия на живом (умирающем) плоде была применена лишь один раз.

Краниотомия производилась как на предлежащей, так и на последующей головке. В таблице 5 приведены данные о распределении рожениц обеих групп в зависимости от предлежания и состояния плода.

Таблица 5. Предлежание и состояние плода к моменту производства краниотомии

Группа наблюдений и особенности предлежания Состояние плода
Мертвый плод Живой плод Всего
I Головное предлежание 65 31 96
Тазовое предлежание (перфорация последующей головки) 38 2 40
II Головное предлежание 104 1 105
Тазовое предлежание (перфорация последующей головки) 26 — 26
Итого 233 34 267

Из 33 рожениц I группы, у которых краниотомия была произведена на живом плоде, у 2 было тазовое предлежание и у 31 — головное. Во II группе только у одной роженицы краниотомия живого плода предпринята на предлежащей головке.

Краниотомия на предлежащей головке произведена у 96 рожениц I группы и у 105 рожениц II группы, а на последующей — у 40 и у 26 женщин соответственно.

Из всех аномалий развития плода, имеющих акушерское значение, наиболее часто встречается гидроцефалия. Так, Babuna (1963) установил гидроцефалию плода при производстве краниотомии в 17% случаев.

Уродство плода в I группе встретилось у 14 рожениц (у 13 — гидроцефалия и у 1 — тератома поясничной области). Во II группе гидроцефалия плода наблюдалась только в одном случае.

Краниотомия, произведенная по поводу гидроцефалии, была выполнена на предлежащей головке плода у 4 рожениц, а на последующей — у 10. У одного плода была применена перфорация тератомы поясничной области. Перфорация головки живого плода была произведена в 5 случаях (у 2 рожениц плод находился в тазовом предлежании) и мертвого — в 10.

В. С. Груздев (1914), А. М. Быховский (1927), Halban, Seitz (1929), С. Л. Кейлин (1948), Wrete (1955), изучая особенности ведения родов при наличии уродств плода, предлагали производить пункцию или перфорацию головки как при головном, так и при тазовом предлежании. При высоко стоящей последующей головке, когда перфорация бывает затруднена, они рекомендовали производить опорожнение содержимого черепа через спинномозговой канал. При наличии показаний к ускоренному родоразрешению (перерастяжение нижнего сегмента матки, эндометрит в родах и др.) эти авторы считали более целесообразным производить перфорацию головки с последующей краниоклазией.

Из 11 рожениц, у которых перфорация осуществлялась на последующей головке, пункция спинномозгового канала произведена только у одной. Из 4 рожениц, у которых плоды находились в головном предлежании, только у одной произведена перфорация и эксцеребрация, а у 3 — краниотомия с последующей краниоклазией. У 2 из этих женщин отмечался угрожающий разрыв матки (гидроцефалия при наличии переднеголовного и лицевого предлежания головки). У 2 женщин клинически узкий таз был обусловлен только наличием крупной гидроцефалической головки. Большое значение для оценки правильности ведения родов имеет время гибели плода. Данные таблицы 6 показывают, что лишь у небольшого числа женщин обеих групп смерть плода наступила до поступления в родильный дом. У большинства же она произошла в лечебном учреждении, при этом у 139 рожениц—в процессе родов. Эта подгруппа рожениц представляет особенно большой интерес для анализа течения беременности и родов.

Таблица 6. Время гибели плода у рожениц при краниотомии предлежащей головки

Группа наблюдений Гибель плода Всего
Антенатальная Интранатальная
до поступления в родильный дом в родильном доме до поступления в родильный дом в родильном доме
I 6 1 2 56 65
II 9 9 3 83 104
Итого 15 10 5 139 169

Современное развитие акушерства еще не всегда позволяет предотвратить антенатальную гибель плода. Однако при рациональном ведении родов нередко удается избежать этого печального исхода. Поэтому антенатальная охрана плода должна основываться на своевременном выявлении патологии материнского организма и угрожаемого состояния плода. Своевременное и правильное родоразрешение таких женщин приводит к максимальному снижению анте- и интранатальной гибели плода.

Время гибели плода у рожениц при краниотомии последующей головки отражено в таблице 7.

Таблица 7. Время гибели плода у рожениц при краниотомии последующей головки

Группа наблюдений Гибель плода Всего
Антенатальная Интранатальная
до поступления в родильный дом в родильном доме до поступления в родильный дом в родильном доме
I 1 4 33 38
II — — 2 24 26
Итого 1 — 6 57 64

Как видно из таблицы, краниотомия последующей головки была произведена у 7 женщин, поступивших в родильный дом с мертвым плодом. У других женщин смерть плода наступила в родильном доме в процессе родов. С целью выявления возможных ошибок при ведении родов в тазовом предлежании мы исключили из этой подгруппы тех рожениц, у которых гибель плода была связана с уродствами (гидроцефалией). Таких рожениц в этой группе было 10. Из них девять относились к I группе и одна — ко II.

Данные об исходном положении и предлежании плода у рожениц при краниотомии последующей головки представлены в таблице 8. При головном предлежании плода и поперечном положении в родах были произведены классический поворот и перфорация последующей головки.

Таблица 8. Исходное положение и предлежание плода у рожениц при краниотомии последующей головки

Группа наблюдений Положение и предлежание головки Всего
Продольное положение Поперечное положение
головное предлежание ножное предлежание чисто ягодичное предлежание смешанное ягодичное предлежание
I 3 10 14 13 40
II 1 3 12 3 7 26
Итого 4 13 26 3 20 66

Обращает на себя внимание, что во II группе наблюдений было меньше предшествующих поперечных положений плода, что, видимо, объясняется расширением в последние годы показаний к производству кесарева сечения при данной патологии.

Общая характеристика наблюдений представлена в таблице 9.

Таблица 9. Общая характеристика наблюдений

Общая характеристика наблюдений Группа наблюдений Всего
I II
Краниотомия на живом плоде:
1) предлежащая головка 28 1 29
уродство 3 — 3
2) последующая головка — — —
уродство 2 — 2
Краниотомия на мертвом плоде: 34
1) предлежащая головка:
а) гибель плода до поступления роженицы в родильный дом 8 12 20
б) антенатальная гибель плода в родильном доме 1 9 10
в) интранатальная гибель плода в родильном доме 55 83 138
уродство 1 — 1
2) Последующая головка: 169
а) гибель плода до поступления роженицы в родильный дом 5 2 7
б) антенатальная гибель плода в родильном доме — — —
в) интранатальная гибель плода в родильном доме 25 23 48
уродство 8 1 9
64
Итого 136 131 267

У 201 роженицы была произведена краниотомия предлежащей головки плода, причем у 157 применена перфорация, эксцеребрация и краниоклазия, а у 44 — только перфорация и эксцеребрация. Перфорация последующей головки произведена у 66 рожениц.

Краниотомия, по мнению многих авторов, является бережной операцией по отношению к матери, но наши наблюдения не позволяют с этим согласиться. По нашим данным, травматические повреждения родовых путей произошли у 126 рожениц, из них у 99 роды протекали в головном предлежании плода и у 27 — в тазовом. Среди этих повреждений самым тяжелым и опасным для жизни матери был разрыв матки (у 9) и разрыв промежности III степени (у одной). Послеродовые заболевания возникли у 73 родильниц (из 267). Смертельные исходы имели место в 7 случаях. У 5 родильниц летальный исход был связан не с самой краниотомией, а с осложнениями, возникшими во время беременности и родов.

* * *
При изучении течения беременности и родов, закончившихся краниотомией, мы поставили перед собой задачу определить возможные пути профилактики данной операции. Поэтому мы стремились обобщить характер осложнений, которые приводили к необходимости применения плодоразрушающей операции, не акцентируя при этом большого внимания на выявлении врачебных ошибок в каждом конкретном случае.

Было установлено, что многие осложнения беременности и родов служат лишь косвенным поводом к краниотомии. В основном здесь речь идет об осложнениях, которые вызывают нарушение состояния или гибель плода, создают угрозу для здоровья матери, т. е. ситуацию, при которой быстрейшее родоразрешение путем краниотомии является наиболее оптимальным выходом.

Более детально мы проанализировали течение беременности и родов у рожениц II группы, рожавших в период с 1953 по 1967 г. Однако, для того чтобы продемонстрировать улучшение работы родовспомогательных учреждений, некоторые показатели сопоставлялись с таковыми у рожениц I группы, рожавших до 1953 г.