В обеих группах наблюдались затруднения в выведении головки, обусловленные различными причинами.
Как видно из таблицы 4, в I группе наблюдений из 38 рожениц с тазовым предлежанием у 12 возникло нарушение членорасположения плода. Во II группе это осложнение имело место у 6 рожениц (из 26).
Анализ историй родов показал, что у 10 из 38 рожениц I группы и у 3 из 26 рожениц II группы было анатомическое сужение таза.
Приводим одно из наблюдений.
Роженица Р., 34 лет, поступила в родильный дом 10/XII 1960 г. в 10 часов 30 минут. Настоящая беременность шестая. В анамнезе пять абортов. При поступлении состояние роженицы удовлетворительное. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Артериальное давление 120/75 мм рт. ст. Размеры таза: 25, 28, 30, 18 см. Окружность живота 99 см. Положение плода продольное. Головка в дне матки, а тазовый конец во входе в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту, выше уровня пупка. Подтекают чистые воды. Схватки через 3—4 минуты по 40 секунд, безболезненные. Влагалищное исследование: раскрытие шейки на 8 см. Плодного пузыря нет. Во влагалище ножки плода. Решено роды вести по методу Цовьянова. В 11 часов появились потуги через 3 минуты по 40—50 секунд. Состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 72 удара в минуту. Применен метод Цовьянова. В 11 часов 45 минут изменений не произошло. В 12 часов 15 минут противодавление на наружные половые органы прекращено, так как потуги усилились (через 2 минуты по 5 секунд) и ножки родились. Оказано ручное пособие по Цовьянову. Плод родился до пупочного кольца. Ручки выведены с некоторым затруднением. Попытка вывести головку не удалась. Роженице дан эфирный наркоз, -во время которого снова предпринята попытка вывести головку. В 12 часов 20 минут роженица под наркозом. Плод мертвый. Извлечь головку не удается из-за крупных ее размеров. В 12 часов 45 минут произведена перфорация головки, расположенной над входом в таз. После эксцеребрации плод весом 4000 г (без мозга) извлечен с большими затруднениями.
В 13 часов родился послед. Произведено контрольное обследование полости матки (матка цела). При помощи зеркал травматических повреждений шейки не обнаружено. Разрыв промежности II степени зашит. В послеродовом периоде осложнений не было.
Анализ течения родов у пожилой первородящей показывает наличие анатомически и клинически узкого таза (крупный плод весом 4000 г без мозга). Отягощенный акушерский анамнез, узкий таз, первые роды в ножном предлежании в возрасте 34 лет должны были бы послужить поводом к заблаговременной госпитализации в родильный дом. Однако в женской консультации, которую беременная посетила 10 раз, не обратили Внимания на грозящую опасность и роженица поступила на роды уже в периоде изгнания. Заблаговременная госпитализация могла бы позволить своевременно диагностировать функционально (клинически) узкий таз.
Таблица 4. Причины, затрудняющие рождение последующей головки мертвого плода
| Группа рожениц | Причины | |||||||
| Запрокидывание ручек | Разгибание головки (задний вид) | Неполное раскрытие шейки матки | Спазм шейки матки | Несоответствие между размерами таза и головки | С целью бережного родоразрешения | Всего | ||
| гидроцефалия | клинически узкий таз | |||||||
| I | 7 | 5 | 7 | 4 | 7 | 6 | 2 | 38 |
| II | 4 | 2 | 2 | 3 | 2 | 7 | 6 | 26 |
| Итого | 1 | 7 | 9 | 7 | 9 | 13 | 8 | 64 |
Беременных с анатомическим сужением таза или крупным плодом необходимо направлять в родильный дом за 1,5—2 недели до родов. Это дает возможность провести тщательное обследование общего состояния беременной, измерить таз и в случае необходимости произвести пельвеометрию, определить вес плода.
В приводимой выписке из истории родов роженица была в возрасте 34 лет, т. е. была пожилой первородящей. В таких случаях при наличии осложнений беременности и родов (узкий таз, крупный плод, тазовое предлежание, переношенная беременность и т. д.) следует ставить вопрос о плановом кесаревом сечении.
При ведении родов в тазовом предлежании всегда нужно помнить о том, что они могут закончиться неблагоприятно для матери и особенно для плода. Роды в тазовом предлежании и в настоящее время доставляют акушеру беспокойство. Как в первом, так и во втором периоде родов наблюдаются различные осложнения (несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода и пуповины, запрокидывание ручек, трудность прохождения через неподготовленные родовые пути неконфигурированной головки, ущемление головки в спазматически сокращенном зеве матки и пр.). В таблице 4 показаны различные осложнения, при которых насильственное извлечение плода могло бы привести к тяжелейшей травме родовых путей матери. Тяжелое осложнение может наблюдаться и при гидроцефалии последующей головки, которая при тазовом предлежании диагностируется гораздо труднее, чем при предлежащей головке. Перфорация последующей головки произведена при гидроцефалии у 8 рожениц, пункция — у 1.
Можно полагать, что при наличии анатомически узкого таза, особенно при крупных размерах плода, а также при наличии других осложняющих моментов, показания к кесареву сечению должны быть расширены. Если кесарево сечение в силу каких-либо причин не было произведено, а продвижение последующей головки было затруднено, краниотомию считают оправданной.
Таким образом, изучение показаний к краниотомии за последние 30 лет свидетельствует о значительном улучшении состояния родовспоможения и повышении качества акушерской помощи. Так, если до 1953 г. в 24,2% случаев краниотомия была произведена на живом плоде, то в последующие годы из 131 краниотомии лишь одна операция была применена на живом (умирающем) плоде. Анализ показаний к краниотомии в различные периоды свидетельствует также о более вдумчивом и рациональном ведении родов при несоответствии размеров головки плода и таза матери. На основании наших данных мы считаем оправданным расширение показаний к краниотомии на мертвом плоде при таких осложнениях, как слабость родовых сил, тяжелые формы поздних токсикозов беременных, эндометрит в родах.
Краниотомия последующей головки на мертвом плоде показана в тех случаях, когда рождение головки затруднено, а насильственное ее извлечение может привести к травме мягких тканей родового канала.
Краниотомия на живом плоде может предприниматься лишь в исключительных случаях, когда в интересах матери должно быть ускорено родоразрешение, а плод оказывается нежизнеспособным или невозможно произвести кесарево сечение.
При гидроцефалии следует считать показанной краниотомию предлежащей и последующей головки, если имеются затруднения в ее продвижении.