Основными вопросами диагностики аденомы предстательной железы являются своевременное распознавание заболевания и раннее выявление изменений функций почек, верхних и нижних мочевых путей, сопутствующих развитию аденомы. Эти вопросы имеют важное практическое значение для выработки правильной тактики лечебных мероприятий, своевременной аденомэктомии, которая должна быть проведена в возможно ранние сроки до появления тяжелых осложнений, могущих явиться причиной летального исхода. План диагностических мероприятии включает анализ жалоб и анамнестических сведений, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, исследование функционального состояния нижних и верхних мочевых путей, определение функциональной способности почек.
В большинстве случаев характерные анамнестические данные, жалобы больного на расстройство мочеиспускания и результаты пальцевого ректального исследования позволяют установить правильный диагноз. Жалобы и анамнестические данные отражают характер нарушения мочеиспускания при развитии препятствия к оттоку мочи в пузырно-уретральном сегменте. Важно установить, когда впервые появились затрудненное, учащенное мочеиспускание, никтурия, повелительные позывы, изменилась струя мочи, возникла необходимость в напряжении для осуществления акта мочеиспускания и т. д. Следует отметить значительную вариабельность жалоб больных при развитии аденомы предстательной железы, не всегда соответствующих степени выраженности анатомического препятствия в области пузырно-уретрального сегмента. Это объясняется характером индивидуальной переносимости дискомфорта мочеиспускания. Так, при выраженном препятствии в пузырно-уретральном сегменте некоторые больные нивелируют свои жалобы. В противоположность этому при минимальной степени анатомического препятствия к оттоку мочи больные могут предъявлять многочисленные жалобы на расстройство мочеиспускания. Таким образом, на основании лишь жалоб больного невозможно сделать заключение о степени развившегося препятствия к оттоку мочи в области пузырно-уретрального сегмента. Жалобы на общую слабость, вялость, сухость во рту, жажду, потерю аппетита, метеоризм, поносы или запоры свидетельствуют о хронической почечной недостаточности.
При подозрении на аденому предстательной железы целесообразно начать обследование больного с визуальной оценки струи мочи. Следует обратить внимание, совершается ли акт мочеиспускания свободно или при напряжении больного, а также на характер струи мочи (непрерывная или прерывистая), толщину струи, ее форму (дугообразная или вертикальная). Ослабление и истончение струи связаны со снижением сократительной способности мочевого пузыря и, соответственно. с уменьшением объема выделенной мочи.
Некоторые данные о состоянии мочевого пузыря можно получить при осмотре и перкуссии живота. При задержке мочеиспускания переполненный пузырь образует шаровидное выпячивание в надлобковой области. Верхняя граница пузыря определяется посредством перкуссии от пупка книзу; притупление перкуторного звука указывает на наличие остаточной мочи. При обследовании живота необходимо произвести пальпацию почек для определения их размеров, а также пальпацией и перкуссией установить границы печени. При осмотре наружных половых органов обращают внимание на наличие или отсутствие выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала. У больных аденомой предстательной железы, подвергавшихся частым катетеризациям, нередко появляются гнойные выделения, свидетельствующие о развитии уретрита. Припухлость, болезненность при пальпации и увеличение яичек являются симптомами эпидидимоорхита. Это осложнение в большинстве случаев связано с распространением инфекции из мочеиспускательного канала и семявыносящих протоков. По нашим наблюдениям, наиболее частой причиной эпидидимоорхита является частая катетеризация пузыря.
Наиболее объективные данные о величине и конфигурации предстательной железы могут быть получены при пальцевом ректальном исследовании в коленно-локтевом положении больного. Это исследование проводится также при положении больного на правом боку с приведенными к животу бедрами, в положении стоя со слегка разведенными ногами и наклоненным вперед туловищем. У здорового мужчины предстательная железа имеет форму каштана, поверхность ее гладкая; железа имеет плотно-эластическую консистенцию. При пальпации определяют боковые границы железы и срединную бороздку; обращают внимание на состояние окружающей железу клетчатки. При развитии аденомы железа увеличивается, сглаживается междолевая бороздка, поверхность железы остается гладкой, а консистенция — плотно-эластической. Размеры предстательной железы при пальцевом ректальном исследовании не дают достаточно четких данных, позволяющих установить степень анатомического препятствия к оттоку мочи в пузырноуретральном сегменте. Так, аденома предстательной железы больших размеров при росте в сторону прямой кишки длительно протекает без симптомов обструкции нижних мочевых путей. При локализации аденоматозных узлов в подшеечной области с направлением их роста в полость мочевого пузыря в клинической картине заболевания выражены симптомы обструкции при незначительном увеличении железы по данным пальцевого ректального исследования. В таких случаях диагноз уточняется функциональными исследованиями уродинамики нижних мочевых путей, стандартными рентгенологическими исследованиями, КТ, ультразвуковой диагностикой. Асимметричное увеличение предстательной железы, приобретающей каменистую консистенцию с пальпаторно определяемыми плотными узлами, заставляет заподозрить рак предстательной железы. Множественные мелкие плотные очаги на поверхности железы, чередующиеся с участками размягчения, наблюдаются при туберкулезе железы.
При сочетании аденомы предстательной железы и хронического простатита железа становится болезненной при пальпации, и на ее поверхности прощупываются плотные узелки, симулирующие раковые инфильтраты. В случае нагноения происходит размягчение этих узелков, и при пальцевом ректальном исследовании ощущается их флюктуация. Наличие гнойных выделений из мочеиспускательного канала облегчает диагностику. В простатическом секрете обнаруживается много лейкоцитов и пониженное число лецитиновых зерен. Клиническая картина острого гнойного простатита характеризуется лихорадкой, частым болезненным и затрудненным мочеиспусканием, иногда задержкой мочеиспускания. Резкая болезненность железы при пальцевом ректальном исследовании в сочетании с участками размягчения свидетельствует о формировании абсцесса, который чаще всего вскрывается в предстательную часть мочеиспускательного канала, что проявляется обильными и стойкими гнойными выделениями. Проникновение инфекции в предстательную железу связано с уретропростатическим рефлюксом. Вспышка хронического, латентно протекающего простатита у больных аденомой предстательной железы значительно ухудшает клиническую картину основного заболевания. При аденоме предстательной железы границы железы четкие. Распространение воспалительного процесса на окружающую клетчатку или ее инфильтрация злокачественной тканью при раке предстательной железы сглаживает границы железы, которые становятся нечеткими, расплывчатыми. При пальцевом ректальном исследовании в толще аденомы предстательной железы иногда прощупываются крепитирующие узелки, что дает основание заподозрить камни в железе. Такие камни обычно не дают никакой симптоматики и нередко являются случайной находкой.
Дисфункция мочевого пузыря и мочеиспускательного канала является основным фактором, определяющим клинические проявления аденомы предстательной железы. В связи с этим своевременное выявление нарушений уродинамики в нижних мочевых путях имеет важное практическое значение при выработке показаний к одноэтапной аденомэктомии и прогнозировании функциональных результатов оперативного лечения. В последние годы разработаны методы и усовершенствована аппаратура, позволяющие получить объективную оценку сложного механизма акта мочеиспускания. Это значительно расширило возможность определения характера и степени выраженности нарушений уродинамики в нижних мочевых путях у больных аденомой предстательной железы. Современные уродинамические исследования включают урофлоуметрию, ретроградную цистометрию, сфинктерную электромиографию, определение профиля уретрального давления.
Рациональный выбор лечения больных аденомой предстательной железы определяется выраженностью клинических проявлений заболевания, степенью обструкции в пузырно-уретральном сегменте и анатомо-функциональными изменениями почек и мочевого тракта, наступающими в результате развития препятствия к оттоку мочи. Это в первую очередь относится к сочетанию обструкции в предстательной части мочеиспускательного канала с детрузорной гиперрефлексией и симптомами ирритации мочевого пузыря. При этом трудно установить степень выраженности препятствия к оттоку мочи, вызванную аденомой предстательной железы, при использовании стандартных методов диагностики — пальцевого ректального исследования предстательной железы, эндоскопических инструментальных исследований, урофлоуметрии. В то же время дифференциация органических и функциональных компонентов в развитии обструкции в пузырно-уретральном сегменте при сопутствующей гиперрефлексии детрузора позволяет выбрать наиболее рациональный метод лечения. Детрузорная нестабильность исчезает у 60% больных аденомой предстательной железы после ликвидации препятствия к оттоку мочи (аденомэктомия, трансуретральная резекция). В то же время детрузорная гиперрефлексия дает основание ожидать неудовлетворительных функциональных результатов оперативного лечения. Это относится в первую очередь к случаям, когда отсутствует корреляция между степенью выраженности детрузорной гиперрефлексии и инфравезикальной обструкции. В связи с этим исследование уродинамики в нижних мочевых путях показано всем больным аденомой предстательной железы с выраженными клиническими симптомами детрузорной нестабильности (повелительные позывы, никтурия, частое мочеиспускание, слабая струя мочи) для выявления ее причины и установления взаимосвязи с обструктивным процессом в пузырно-уретральном сегменте. При развитии детрузорной нестабильности (детрузорная гиперрефлексия) в сочетании с инфравезикальной обструкцией у больных аденомой предстательной железы уменьшается объем выделенной мочи, что снижает точность определения объемной скорости мочеиспускания урофлоуметрией. Эта группа больных нуждается в дополнительных исследованиях уродинамики нижних мочевых путей. Синхронное исследование объемной скорости мочеиспускания и внутрипузырного давления наиболее точно отражает изменения уродинамики в нижних мочевых путях на ранних стадиях развития инфравезикальной обструкции, так как по этим показателям вычисляется внутриуретральное сопротивление.