Ошибки в распознавании сифилиса все же встречаются довольно часто. Эти ошибки делаются как специалистами дермато-сифилидологами, так и врачами других специальностей.
Иногда ставят диагноз сифилиса там, где его нет. Такая ошибка чаще наблюдается у венерологов. Подчас эти ошибки обусловлены неточностями в лабораторных анализах, техническими погрешностями при постановке серологических реакций и т. п. Зная, что раннее распознавание сифилиса резко улучшает прогноз, сокращает сроки лечения, врач-венеролог стремится поставить диагноз как можно раньше. Исследования на бледную трепонему делаются в первые дни появления эрозии или подозрительного высыпания на половых органах, когда типичные признаки выражены неясно, регионарный склераденит отсутствует. Лаборатория нередко ошибочно принимает за бледную трепонему другой микроорганизм, чаще всего апатогенную трепонему. В руководимой мною клинике при наличии квалифицированного лабораторного обслуживания все же встречаются каждый год единичные случаи, когда последующие тщательные и длительные клинические наблюдения и повторные лабораторные анализы не подтверждают диагноза первичного сифилиса, хотя направившая поликлиника в сопроводительной записке ссылается на положительный результат исследования на бледную трепонему.
В первичном периоде возникает ошибка, когда появляются высыпания на месте зарубцевавшегося твердого шанкра. Эти высыпания возникают вследствие активизации уцелевшей инфекции на месте первичного аффекта или в непосредственной близости от него. Этот возвратный шанкр (chancre redoux) надо распознать как вторичный сифилис, как рецидив. Причиной того, что такой возвратный шанкр диагностируется как первичный склероз, является умалчивание больным о наличии сифилиса и его лечении в прошлом. Ошибка совершается особенно легко вследствие того, что серологические реакции при этих возвратных шанкрах в первые дни могут быть отрицательными, что эти рецидивные высыпания сопровождаются регионарным склераденитом. Отличие возвратного шанкра от первичного аффекта заключается в ином течении заболевания. Серологические реакции, если они и отрицательны в первые дни существования возвратного шанкра, быстро становятся положительными, приобретают высокий титр. Возвратный шанкр не сопровождается появлением через 6 недель общего высыпания. Зачастую уже в момент возникновения возвратного шанкра можно найти на коже и слизистых элементы вторичного рецидивного сифилиса. Аналогичные ошибки делаются и при так называемых шанкриформных папулах, т. е. папулах, протекающих со значительным инфильтратом, сходных с индурацией при шанкре.
Следует отметить, что в отдельных случаях кругом первичного склероза в первые недели после его появления, подчас еще при отрицательных серологических реакциях, наблюдается возникновение так называемых регионарных папул (Ядассон), которые клинически должны быть расценены как папулы, появившиеся в первичном периоде. Не входя в обсуждение патогенеза этих регионарных папул, автор должен подтвердить возможность таких высыпаний. Эти регионарные папулы то трактуются как множественные склерозы, то вместе с настоящим первичным склерозом принимаются за вторичные рецидивные сифилисы.
Большие трудности представляет диагноз реинфекции, отличие его от рецидива. В том и в другом случае речь идет о сифилисе, но клиническая оценка и последующая лечебная трактовка в обоих случаях совершенно различны. Для признания реинфекции требуется иная, чем при первой инфекции, локализация первичного аффекта, достаточное лечение предшествующей инфекции; интервал между окончанием лечения первой инфекции и наступлением второй должен быть не менее 2 лет. Течение второй инфекции должно в основном соответствовать обычному (переход серологических реакций в положительные, появление полиаденита, типичной вторичной сыпи). На практике доказать с безупречной точностью диагноз реинфекции обычно бывает трудное его всегда можно оспаривать. Трудно доказать, что первая инфекция была полностью ликвидирована, т. е. трудно исключить суперинфекцию.
Вторичные высыпания нередко представляют трудности для диагноза в смысле отличия свежих высыпаний от рецидивных. Распространенность и обилие, меньшая величина, более интенсивная окраска — признаки свежих высыпаний. Однако хорошо известно, что свежий вторичный сифилис может быть мало- и даже моносимптомным.
С другой стороны, признаки рецидивного высыпания (немногочисленность, группировка, большие размеры элементов, их менее интенсивная окраска, кольцевидность) не всегда хорошо выражены. Известно, что и рецидивные высыпания подчас могут быть обильными и мелкими. Достоверным признаком, подтверждающим диагноз свежего вторичного сифилиса, является наличие твердого шанкра, который у женщин в половине случаев при свежем вторичном сифилисе не обнаруживается. Поэтому не всегда легко решить, имеем ли мы свежий или рецидивный сифилис. Решать этот вопрос приходится по совокупности всех данных (клиника, конфронтация, контакты, серология). Точный диагноз имеет не только клиническое, лечебное, но подчас и судебно-медицинское значение. Всякая неуверенность в диагнозе должна найти отражение как в истории болезни, так и в документе для продолжения лечения, который больной получает от первого лечащего врача.
Вопросу об ошибках при диагностике сифилиса посвящено много работ, написанных врачами разных специальностей как за рубежом, так и в СССР. Много работ ошибкам в диагностике сифилиса посвятили отечественные дермато-сифилидологи (Агроник, Алявдин, В. И. Фельдман и Берсон, Зархи, Гительсон и Райк, Подвысоцкая, Талалов, Скляр и др.). Общим для всех этих работ является отмечаемый в них факт частного обращения больных сифилисом к врачам-неспециалистам (терапевтам, хирургам, гинекологам, ларингологам). Это обращение к неспециалисту показывает, что больные (особенно женщины) очень часто не подозревают о возможности заболевания сифилисом. Если при раннем сифилисе это наблюдается нередко, то при более поздних третичных формах это становится рядовым явлением. Отсюда понятны частые ошибки задержки в диагнозе. В связи с этим возникает необходимость для всех врачей быть знакомыми с сифилисом.
Разработка В. И. Фельдманом за 1943—1946 гг. клинических историй болезни женщин, страдающих острозаразительными формами сифилиса, показывает, что даже в Москве не менее 15% женщин обращается за помощью к врачам-невенерологам. Из числа этих больных женщин только у 1/6 части был своевременно распознан сифилис и они были помещены в стационар. Правильное распознавание и госпитализация остальных больных задержались в среднем на 34 дня. В ряде случаев правильное распознавание было задержано на несколько месяцев.