Клиническую рефракцию исследовали скиаскопом с расстояния 1 м до и после 5—7—10-дневной атропинизации у необследованных больных или фракционной циклоплегией 1 %. раствором амизила. Выбор метода и длительность циклоплегии диктовались исходным состоянием и последующей динамикой рефракции.
Объективное исследование клинической рефракции позволяло осуществлять, прежде всего, наиболее оптимальный вариант очковой коррекции и, кроме того, при выявлении напряжения (спазма) аккомодации принимались соответствующие меры к его снятию. Учет клинической рефракции был очень важен для выбора зрительных упражнений и соответствующих игр. При этом мы принимали во внимание, что в некоторых случаях (Левченко, Космынина, 1976) циклоплегия не наступает даже спустя 20 дней после атропинизации. Необходимость исследования клинической рефракции обусловливалась тем, что только последующая очковая коррекция аметропий способна создать предпосылки для развития глубинного бинокулярного зрения (Литинский, 1928, 1946; Sachsenweger, 1958; Розенблюм, 1969; Dannheim, 1981 и др.). Среди причин, нарушающих функции бинокулярного зрения, многие офтальмологи называют и анизометропию (Erggelet, 1932; Lyle, 1953; Хватова, 1954; Добромыслов, 1957; Breinin 1957; Смольянинова, 1958; Пильман, 1959; Розенблюм, 1969; Aichmair, 1980 и др.). Авторы отмечают, что изображения при анизометропии хотя и падают на идентичные точки сетчаток, но не одинаковы в количественном отношении. Это ведет к различному участию глаз в акте зрения.
Указывая на необходимость максимального сходства двух зрительных изображений для беспрепятственного их слияния, A. Ames (1935), A. Bielschowsky (1938), W. Lancaster (1942), К. N. Ogle (1954), Н. Giardine, Paliaga (1960), З. Ш. Шапиро (1967) и другие пришли к выводу, что анизейкония служит не только препятствием для существования фузионного рефлекса, но и причиной расстройства бинокулярного зрения и развития косоглазия. В связи с этим особое внимание в процессе коррекции анизометропии мы обращали на обеспечение меньших явлений анизейконии, т. е. подбирали очки с наименьшей разницей для одного и другого, глаза, но дающие достаточно высокую остроту зрения.
Вид и степень астигматизма определяли на офтальмометре ОФ-3. Эти показатели учитывали при очковой коррекции, принимая во внимание физиологический астигматизм и его возрастную динамику (Tschermax, 1931; Cuppers, 1956, 1957; Ковалевский; 1969 и др.).
Преломляющую силу оптического аппарата глаза при определении анизейконии вычисляли по формуле, предложенной Н. Gernet (1964):
где G — общая преломляющая сила глаза в диоптриях; f — переднезадняя длина оси глаза; r — радиус кривизны передней поверхности роговицы (величины f — r выражаются в метрах); А —степень аметропии в диоптриях, причем +А — при миопии, — А — при гиперметропии.
Сагиттальную ось глазного яблока измеряли на отечественном аппарате эхоофтальмографе Эхо-21 в диапазоне частот 5,28—10,56 МГц с помощью ультразвукового зонда (с рабочей поверхностью 5 мм); контактной средой между глазом и площадкой зонда служило стерильное вазелиновое масло (Аветисов и др., 1966). Радиус кривизны передней поверхности роговицы определяли на офтальмометре ОФ-3. При расчетах учитывали средний радиус кривизны, т. е. сумму радиусов в двух противоположных (перпендикулярных) меридианах, деленную пополам. Пример подсчета. Рефракция ОД = Нм 2,5 Д; US = HM 2,5 Д. Средний радиус кривизны роговицы ОД=7,3, OS = 7,2 мм. Длина оси ОД= = 22,5, OS = 22,5 мм.
Находим: (4,08—4,04) :4,08=0,009Х 100% =0,9%, т. е. изображение на сетчатке правого глаза больше на 0,9% по сравнению с изображением на левом, что соответствует физиологическим нормам анизейконии.
Характер зрения определяли с помощью четырехточечного цветотеста Е. М. Белостоцкого и С. Я. Фридмана. Ребенок с нормальным бинокулярным зрением должен был увидеть четыре цветных кружочка. При расстройствах бинокулярного зрения пациент видел два красных или три зеленых кружка (монокулярное зрение) или пять кружков (одновременное зрение). Как известно, характер зрения влияет на глубинное восприятие, в частности, при наличии бинокулярного зрения острота ГБЗ всегда качественнее, точнее. Поэтому данному методу было уделено большее внимание.
Способность к бифовеальному слиянию изображения объектов, фузионные резервы для близи, наличие или отсутствие функциональной скотомы определяли с помощью синоптофора (Кащенко, 1963, 1983; Crone, 1977).
Определение фузионных резервов занимало одно из главных мест в исследованиях. В литературе мало работ, посвященных клиническому разбору нарушений фузионной способности при косоглазии (Bozzoli, 1927; Сергиевский, 1951; Белостоцкий, 1955; Фишер, 1958; Sachsenweger, 1958; Смольянинова, 1961, 1964; Boardy, 1974; Кащенко, Грабовска, 1976; Васильева, 1979 и др.). Установлено, что фузия может существовать и при явном косоглазии, хотя ширина ее весьма небольшая. В этом случае слияние происходит либо под углом косоглазия, либо под другим углом. Возможно и полное отсутствие слияния из-за наличия функциональной скотомы. Исследование обычно проводилось в искусственных условиях с помощью синотипных аппаратов (Hugonnier, 1956; Коновалов, 1979). Необходимо, однако, подчеркнуть, что способность к слиянию изображений обоих глаз при гаплоскопическом зрении нельзя отождествлять с механизмом фузии в условиях естественного бинокулярного зрения (Смольянинова, 1962; Кащенко, 1963, 1976, 1983; Аветисов, 1968, 1979). Фузионные резервы для дали устанавливали с помощью призмы Гершеля с расстояния 5 м. Исследование проводили с коррекцией при двух открытых глазах. Вниманию пациента предлагали объект черно-матового цвета, расположенный вертикально в аппарате Рота, величина которого соответствовала остроте зрения 0,1. После пятикратного исследования выводили среднюю величину показаний, выражавшуюся в призменных диоптриях. Призму поворачивали основанием к носу (при определении дивергентных резервов) или к виску (при определении конвергентных резервов) до тех пор, пока не наступало двоение объекта. Максимальную силу призмы, при которой пациент еще мог преодолеть двоение, отмечали по шкале и считали величиной фузионного резерва.
Особую трудность вызывал выбор методики определения ГБЗ. Перечень аппаратов, используемых для его исследования, сравнительно широк, что подчеркивает неудовлетворенность ими. Приборы, исследующие ГБЗ с реальным предъявлением объектов, — щелепалочковый прибор Беста (рис. 2), аппарат Говард-Долмана, глубинно-глазомерный прибор Литинского, устройства которых описаны Б. Г. Коробко (1946), будучи прогрессивными в свое время, в настоящий момент не удовлетворяют современным научно-техническим требованиям (Kaufmann, Dannheim, 1976; Reiner, 1977). Обоим присущ ряд недостатков, таких, как наличие неподвижной детали (палочка в аппаратах Говард-Долмана и Литинского, щель в приборе Беста), неравномерные движения объектов, связанные с движением рук экспериментатора или испытуемого, неодинаковое освещение, мелкие детали исследования.
Рис. 2. Аппарат Беста