Подагра — это заболевание, возникающее в результате нарушения пуринового обмена и характеризующееся отложением солей мочевой кислоты (уратов) в суставах, эпифизах костей, хрящах ушных раковин с развитием асептического воспаления.
Этиология и патогенез. Заболевают чаще мужчины старше 40 лет. Подагра часто является наследственно-конституциональным заболеванием, встречающимся в семьях ряда поколений. Кроме конституциональных аномалий обмена, в возникновении подагры имеют значение переедание, злоупотребление мясом, алкоголем. Подагра нередко сочетается с ожирением и диабетом.
Повышение образования или нарушение выделения мочевой кислоты играет существенную роль в патогенезе подагры. В результате нарушения пуринового обмена в крови накапливается большое количество мочевой кислоты и ее солей — уратов, которые являются конечным продуктом распада сложных белков (нуклеопротеидов).
Патологическая анатомия. Наиболее типичны для подагры воспалительные изменения в синовиальных оболочках, суставных сумках, сухожильных влагалищах, хрящах, суставных концах костей с отложением мочекислого натрия и соединительнотканной реакцией. В месте отложения уратов происходит разрушение суставного хряща и костного вещества, что может привести к деформации суставов и подвывихам.
В периартикулярной ткани, на мочке уха образуются так называемые тофи, представляющие собой гнездные отложения уратов, окруженные кольцом соединительной ткани. Нередко встречаются отложения уратов в почках и других органах.
Рис. 1. Тофи на ушной раковине.
Рис. 2. Типичная «подагрическая» кисть.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Заболевание чаще начинается с острого приступа подагрического артрита. В большинстве случаев процесс локализуется в плюснево-фаланговом суставе большого пальца ноги; могут поражаться и другие суставы. Приступ начинается внезапно, чаще ночью. Возникают жестокие боли в пораженном суставе, покраснение и опухание. Область сустава горяча на ощупь, темно-красного цвета и чрезвычайно болезненна. Появляется озноб, повышается температура до 38—40°, Язык обложен, живот вздут, печень иногда увеличена и болезненна, кишечник не функционирует. К утру боль в суставе уменьшается, а ночью вновь резко обостряется. Приступы могут возникать в течение 3—6 суток. Затем воспалительные явления проходят, функция сустава полностью восстанавливается. Интервалы между приступами от нескольких дней до 1—2 лет. По мере прогрессирования болезни приступы артрита учащаются, боли в суставе не прекращаются (даже в интервалах между приступами), заболевание принимает хроническое течение. В этой фазе обычно наблюдается множественное поражение суставов (рис. 2). Возникает тугоподвижность и деформация суставов. Развиваются контрактуры, подвывихи пальцев. Происходит отложение уратов с образованием тофей, которые различны по величине (от 1 мм до нескольких сантиметров в диаметре). Тофи чаще располагаются по краю ушных раковин (рис. 1), на крыльях носа, веках, на суставах пальцев рук и больших пальцев стоп. Иногда тофи достигают больших размеров, кожа над ними истончается, что нередко приводит к образованию свища, через который выделяются белые кристаллы мочекислых солей.
Подагра может протекать атипично без острых приступов, с постепенным развитием подагрических изменений в суставах. Нередко подагра сопровождается гипертонической болезнью, ранним развитием атеросклероза коронарных артерий и мозговых сосудов, ожирением, образованием в мочевыводящих путях камней из уратов. Для подагры характерно повышение содержания мочевой кислоты в крови — более 4 мг%. При рентгенологическом исследовании обнаруживают характерные круглые дефекты в эпифизах вследствие замещения костного вещества уратами.
Прогноз. При своевременном и систематическом проведении профилактических и лечебных мероприятий можно приостановить прогрессирование болезни и предотвратить развитие острых подагрических приступов.
Лечение. В период острого подагрического приступа на 1—2 дня больного переводят на «голодную» диету: фруктовые соки, чай с сахаром, щелочные минеральные воды, сухое печенье. Назначают противовоспалительные средства: бутадион по 0,15—0,2 г 4 раза в день.
Если подагра не сопровождается сахарным диабетом, применяют преднизолон по 20—30 мг в сутки коротким курсом (до уменьшения болей и припухлости).
Назначают настойку безвременника по 15—20 капель 3—4 раза в день. При появлении тошноты, рвоты, поноса препарат следует отменить.
При хроническом течении главное значение в лечении подагры имеет диета: ограничение белков, особенно мяса, при достаточном введении жидкости и сниженном калораже (для тучных больных особенно). Исключают из пищи почки, мозги, печень, щавель, редис, горох, фасоль, острые приправы, ограничивают рыбу. Рекомендуют молочно-растительную пищу, обильное питье. Из медикаментозных средств применяют препараты, способствующие выведению уратов: уродан по 1 чайной ложке на полстакана воды 3—4 раза в день в течение 30—40 дней, этамид по 0,35 г 2—6 раз в сутки, салицилаты. Показаны физиотерапевтическое лечение (ионогальванизация с литием, диатермия, соллюкс), лечебная гимнастика, массаж. Больных с подагрой направляют лечиться на курорты: Пятигорск, Саки, Евпатория (грязелечение), Мацеста (сероводородные ванны), Цхалтубо (радоновые ванны), Одесса (соленые ванны).
Профилактика состоит в соблюдении общегигиенического режима, рациональном питании, увеличении физической активности (прогулки, гимнастика).
Подагра (синоним: arthritis urica) — болезнь, обусловленная нарушением обмена нуклеиновых кислот; характеризуется повышенным содержанием мочевой кислоты в крови и повторными приступами артрита, сопровождающимися сильными болями и отложениями кристаллов мочекислого натрия в хрящах, сухожильных влагалищах, в слизистых сумках суставов, иногда в коже, почках, мышцах.
Этиология и патогенез. Чаще встречается у мужчин после 40 лет. Подагра часто является наследственно-конституциональным заболеванием, встречающимся иногда в семьях в течение ряда поколений. В происхождении подагры, кроме конституциональных аномалий обмена, имеют значение переедание, злоупотребление мясом, алкоголем, сидячий образ жизни. В патогенезе подагры существенную роль играет повышенная концентрация в крови мочекислых солей и отложение их в суставах и других тканях, что может быть связано с нарушением нейрогуморальной регуляции обмена, аллергическим состоянием, недостаточностью функций печени, с местными нейротрофическими и сосудистыми нарушениями в Тканях.
Патологическая анатомия. Мочекислые соли при подагре выпадают и откладываются на суставных поверхностях преимущественно мелких суставов рук и ног. Соли мочекислого натрия откладываются в виде игольчатых кристаллов в области головки I плюсневой кости (чаще всего), в межфаланговых суставах кисти, в голено-стопном и коленном суставах. Нередко они откладываются в суставной сумке, в синовиальных оболочках, в сухожильных влагалищах, в хрящах уха, в почках. Изредка кристаллы выпадают в серозных и мозговых оболочках, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта, в голосовых связках, хрящах гортани и бронхов, а также в клапанах сердца, в стенках аорты и вен (висцеральная форма подагры). В суставах отложения солей появляются прежде всего на поверхностях суставного хряща. На разрезе суставные поверхности содержат крошковатую желтоватую массу и выглядят как бы обсыпанными мелом. Выпавшие соли вызывают некроз тканей. Вокруг скопления солей и участков некроза возникает воспалительный процесс с отеком и инфильтрацией тканей преимущественно лимфоидными и плазматическими клетками. Впоследствии развивается грануляционная ткань с гигантскими клетками инородных тел (рис. 1), переходящая затем в рубцевание. Макроскопически процесс отложения солей с развитием грануляционно-рубцовой ткани представляет собой подагрические узлы (tophi urici), значительно деформирующие суставы (рис. 2). Одновременно с поражением хряща в воспалительный процесс вовлекается и синовиальная оболочка. В дальнейшем воспалительный процесс может перейти и на эпифизы костей. При атом могут происходить микропереломы в субхондральных отделах кости с последующим развитием фиброзных и костных мозолей. Воспалительный процесс в суставах может закончиться образованием анкилозов и контрактур. В подагрические узлы может в дальнейшем откладываться и известь, как в участки тканевого некроза (см. Кальциноз). Изредка наблюдается полное рассасывание уратов. Они растворимы в воде, поэтому для микроскопического исследования необходима фиксация материала в безводном спирте.
Рис. 1. Подагра: скопление мочекислых солей в суставной сумке; вокруг грануляционная ткань с гигантскими клетками инородных тел.
Рис. 2. Подагрические узлы на суставах пальцев рук.
При подагре часто наблюдаются поражения почек в виде сосудистого нефросклероза с гиалинозом клубочков и склерозом приводящих артерий. В канальцах развиваются дистрофические изменения. Поражение почек объясняется тем, что клубочковый фильтр становится проходимым для белковых продуктов. Другим типом поражения почек при подагре является отложение уратов в их паренхиме, в эпителиальных клетках, просветах канальцев и в межуточной строме. Вокруг развивается некроз с продуктивным воспалением и образованием гигантских клеток инородных тел. В лоханках образуются мочекислый песок и камни. В дальнейшем может присоединиться пиелонефрит со сморщиванием почки. Макроскопически на разрезе почек ураты видны в мозговом слое в виде желтовато-белых полосок.
Кроме нарушения экзогенного пуринового обмена, могут возникнуть нарушения эндогенного характера, на почве чего может появиться так называемая вторичная подагра (при лихорадочных состояниях, пневмониях, лейкозах, злокачественных опухолях) в связи с распадом ядер лейкоцитов, богатых нуклеопротеидами. Такие же расстройства пуринового обмена могут быть при диабете вследствие распада мышечной ткани.
Клиническая картина (признаки и симптомы). Острый подагрический приступ протекает чаще всего с поражением одного плюсне-фалангового сустава большого пальца, реже поражаются несколько суставов. Нередко приступу подагры предшествуют диспепсия, психическая подавленность и т. д. К приступу может привести злоупотребление спиртными напитками, психическое перенапряжение. Обычно ночью появляются жестокие боли пораженного сустава, сопровождающиеся его припухлостью и краснотой, резкой болезненностью при прикосновении. Приступу сопутствуют озноб, значительное повышение температуры, иногда до 40°. Язык обложен, живот вздут, действие кишечника задержано, печень увеличена и болезненна. Приступы продолжаются 3—4 дня, могут повторяться с интервалами различной продолжительности — от нескольких месяцев до года.
Хроническая подагра. После первых приступов местные изменения проходят почти бесследно; однако в дальнейшем наблюдаются постепенно нарастающие стойкие изменения — утолщение и ограничение подвижности в больном суставе. Мягкие ткани вокруг сустава остаются постоянно отечными, подагрические узлы (tophi) увеличиваются, кожа над ними истончается и может даже прорваться, причем через свищ начинают выделяться белые массы кристаллов мочекислых солей. При этой форме возникают множественные поражения суставов. Подагрические артриты могут привести к деформации за счет контрактур, подвывихов пальцев.
Атипичная подагра проявляется преимущественно висцеральными поражениями почек (артериолосклеротический нефросклероз — «подагрически сморщенная почка»), мочевых путей с образованием в них песка и камней. Могут наблюдаться хронический колит, увеличение печени, образование камней в желчных путях; упорные фарингиты, ларингиты, бронхиальная астма. Нередко подагра сочетается с гипертонической болезнью и ранним развитием атеросклероза коронарных и мозговых сосудов.
Поражение кожи при подагре (tophi urici) чаще бывает у мужчин иногда задолго до появления других признаков заболевания вследствие отложения мочекислых солей в дерме (бугорки) или в гиподерме (узлы). Гистологически в центре элементов — мелкозернистая масса холестерина, окруженная слоем кристаллов мочекислого натрия, многоядерных гигантских клеток и толстой фиброзной капсулой с гистиоцитами и лимфоцитами. От 36 до 70% их состава приходится на ураты. В зрелых узлах кровеносных сосудов нет; старые могут инкрустироваться солями извести. Высыпания появляются преимущественно на местах замедленного кровообращения; отложению уратов способствует высокое содержание натрия в соединительной ткани, химиотропизм мукаина хрящей наружного уха и большое количество свободной и связанной мочевой кислоты в крови. Одиночные, реже множественные (до 10—12), бугорки величиной от чечевицы до ореха располагаются по краю ушных раковин, на тыле суставов пальцев рук и кистей, больших пальцев ног, реже на волосистой части головы, наружных половых органах, веках и пр. Иногда, сливаясь, они могут образовывать большие конгломераты, затрудняющие движения в суставах. Они мягкие, безболезненные, беловатые или желтоватые с блестящей напряженной кожей, но после нарушений режима при изменении атмосферных условий увеличиваются, воспаляются: появляются краснота и болезненность. Обычно острые явления проходят через 4—6 дней, бугорки становятся плотными и существуют годами. Некоторые рассасываются, другие вскрываются, выделяя беловатую гипсовидную массу. Заживление язв втянутым рубцом происходит медленно (до нескольких лет), часто повторно открываются фистулы. Нагноения, как правило, не бывает. Узлы возникают около сумок локтевых отростков, коленных чашечек, вдоль ахилловых сухожилий. У больных подагрой часто бывают экзема, кожный зуд, уртикарная почесуха, иногда выпадение волос на передненаружных поверхностях голеней. Ксантома желто-оранжевого цвета. Ревматические узлы располагаются симметрично на боковых поверхностях суставов у старых людей, дают на рентгеновских снимках тень, характерную для кальциноза и известковых конкрементов. Мелкие атеромы мягче, локализуются на лице и верхней части туловища. Лечение общее — см. ниже; местно рекомендуют ионофорез 2% раствора лития (+ электрод). Вскрывшиеся элементы выскабливают острой ложечкой, большие удаляют хирургически.
Диагноз основывается на типичной клинической картине острых подагрических приступов, наличии подагрических узлов и свойственных подагре поражениях других органов, повышенном содержании мочевой кислоты в крови (от 5 до 18 мг% при норме 2 — 4 мг%) и рентгенологическом исследовании. Дифференциальный диагноз проводят с ревматическим, ревматоидным и гонорейным артритом. В. Яковлева.
Рентгенодиагностика. Симптомы подагрического поражения обнаруживаются рентгенологически только в костно-суставном аппарате. Они характеризуются типичной локализацией деструктивных изменений и их последствиями. Мочекислые соли выпадают в костно-суставном аппарате (рис. 3 и 4) в местах прикрепления капсул и в суставных хрящах. Поражаются чаще всего головки первых плюсневых и пястных костей, реже — суставные концы фаланг стоп и кистей, крайне редко — аналогичные участки других суставных концов.
В костях в местах выпадения мочекислых солей разрушается компактное вещество, возникают ямки с кругловатыми или овальными очертаниями. Сливаясь между
собой, они образуют неправильной формы участки деструкции, захватывающие в той или иной мере и губчатое вещество кости. Повреждая суставной хрящ, скопления мочекислых солей в дальнейшем разрушают на том или ином протяжении субхондральную замыкающую пластинку. В резко выраженных случаях нарушаются конфигурация суставных концов и нормальные соотношения. В пораженном суставе возникает подвывих. Вовлеченная в процесс прилегающая синовиальная сумка резко увеличена и дает в рентгеновском изображении дополнительную отчетливую, хорошо отграниченную тень, более интенсивную, чем смежные мягкие ткани.
Периостит, склероз суставных концов, а также краевые костные разрастания в результате подагрического поражения не возникают. Краевые костные разрастания являются проявлением старения.
В СССР подагрические поражения суставов встречаются очень редко, особенно у женщин.
Рис. 3. Участки деструкции в головке I плюсневой кости.
Рис. 4. Подагрические узлы в плюснефаланговых суставах I пальца. Краевые дефекты в головках III и V плюсневых костей в местах отложения уратов.
Прогноз в отношении жизни благоприятный, однако развитие сопутствующих заболеваний утяжеляет прогноз, приводя к преждевременной инвалидности.
Лечение. Молочно-растительная диета с резким ограничением мяса, мясных супов и особенно печенки, мозгов, почек; разрешается употреблять небольшое количество вываренного мяса и рыбы. Запрещаются овощи, содержащие пурины,— горох, фасоль, чечевица, редиска, щавель, шпинат, и алкоголь. Назначают питье (до 2,5 л в сутки) преимущественно воды или жидкого чая.
Чтобы ускорить выведение мочевой кислоты, применяют атофан по 0,5 г 3—4 раза в день циклами по 5 дней с недельными перерывами. Его запивают щелочной водой. Препарат противопоказан при заболеваниях печени и почек, язвенной болезни желудка, бронхиальной астме, сенной лихорадке. Кроме того, применяют бенемид по 0,5 г в течение 7 дней, далее по 1 г в день (на курс 15 г). Антуран в дозах от 200 до 600 мг в день способствует быстрому снижению уровня мочевой кислоты в крови за счет значительного увеличения ее выделения с мочой. Как противовоспалительные средства используют салицилат натрия до 6 г в сутки, ацетилсалициловую кислоту — до 3 г в сутки и т. п.
Кортикотропные гормоны эффективны при суставных формах подагры и при сопутствующих нарушениях аллергического происхождения. АКТГ назначают по 10— 15 ЕД 4 раза в сутки внутримышечно до стихания острых явлений, после чего дозу снижают до 5—10 ЕД 4 раза в сутки в течение 15—20 дней. Первоначальные дозы кортизона в таблетках 0,05—0,1 г 2—3 раза в сутки с постепенным уменьшением суточной дозы до 0,1 г.
После наступления выраженного терапевтического эффекта дозу снижают до 0,05 г в сутки. Всего на курс лечения дают до 5 г препарата. Начальные дозы преднизолона 20—30 мг, поддерживающие — 5—10 мг. Кортикостероиды противопоказаны при гипертонической болезни, сахарном диабете, сердечно-сосудистой декомпенсации. При острых приступах подагры необходимы постельный режим, тепло на пораженный сустав, обильное питье; настойка безвременника (T-ra Colchici) по 15—20 капель 3—4 раза в день.
Профилактика. Систематическая тренировка и достаточная постоянная физическая нагрузка, спорт, рациональное питание.