Диабет сахарный (синоним: сахарное мочеизнурение, сахарная болезнь) — это заболевание, характеризующееся нарушением всех видов обмена веществ в результате недостаточности инсулина в организме и проявляющееся гипергликемией и гликозурией.
Этиология. Значительную роль играет наследственность. Заболевание может возникнуть под влиянием нервно-психической травмы, длительного перенапряжения нервной системы, инфекции (грипп, ангина), избыточного потребления углеводов, черепно-мозговой травмы и т. д.
Патологическая анатомия. Основные изменения обнаружены в островковом аппарате поджелудочной железы (см.), в котором синтезируется гормон инсулин; они выражаются уменьшением количества островков и количества β-клеток в них. В поджелудочной железе находят гиалиноз и фиброз островков. При сахарном диабете обнаруживают также распространенные поражения капилляров (почек, сетчатой оболочки глаз и др.).
Патогенез. Различают относительный и абсолютный недостаток инсулина (см.). Первый может возникнуть при нормальной инсулиновой активности крови и сохранности островковой части поджелудочной железы. Эти случаи сахарного диабета связаны с нарушением тканевого обмена, для компенсации которого требуется количество инсулина, превышающее физиологическую норму. Абсолютный недостаток инсулина связан с недостаточностью β-клеток островков, в происхождении которой играет роль панкреатит, опухоли поджелудочной железы и другие заболевания. В патогенезе сахарного диабета имеет значение переедание, вызывающее перенапряжение функции (5-клеток островков и способствующее выявлению скрытой их недостаточности. При сахарном диабете нарушаются углеводный, белковый, жировой, водно-солевой обмен и витаминный баланс.
Течение и симптомы. Основные симптомы сахарного диабета жажда (полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), постоянное чувство голода, кожный зуд, гипергликемия (см.) и гликозурия (см.). Больные много пьют (до 6— 10 л жидкости в сутки). Часто, особенно у молодых больных, можно увидеть своеобразный румянец лица. Тыльная поверхность ладоней и стоп имеет желтоватую окраску. Кожа сухая, грубая, шелушащаяся; покрыта расчесами, вызванными зудом. При осмотре кожи нередко можно обнаружить фурункулы, экзему. Язык сухой. Печень нередко увеличена. По степени тяжести клинического течения различают три формы сахарного диабета: легкую, средней тяжести и тяжелую. При компенсации процесса больной сохраняет трудоспособность и постоянный вес. Развитию сахарного диабета может предшествовать такое состояние, когда клинические симптомы заболевания и гликозурия отсутствуют, наблюдается только диабетоидный тип сахарной кривой, т. е. после нагрузки углеводами (глюкоза, галактоза и др.) подъем кривых значительно выше и держится на высоких цифрах дольше, чем у здоровых. Своевременное выявление этого состояния имеет значение для предотвращения развития сахарного диабета.
Сахарный диабет является хроническим заболеванием со склонностью к нарастанию инсулиновой недостаточности и, следовательно, к переходу в более тяжелую форму. Обострению заболевания способствуют: погрешности в питании, неправильное лечение, острые и хронические инфекции, интоксикации, заболевания печени. Обострение сахарного диабета может привести к тяжелому осложнению — коме (см.). Обычно за несколько дней до комы появляются предвестники: нарастание полиурии и жажды, резкая слабость, сонливость. В это время можно почувствовать запах ацетона изо рта больного. В моче и крови обычно имеется высокое содержание сахара и кетоновых тел (см. Ацетонемия). Содержание сахара в крови обычно превышает 300 мг% (прекоматозное состояние).
Сахарный диабет сравнительно редко встречается в детском и юношеском возрасте. С годами частота его нарастает и достигает максимума в 40 — 60 лет. Заболевают одинаково часто мужчины и женщины.
Осложнения: кома, гломерулосклероз (двустороннее диффузное поражение почек, проявляющееся протеинурией, гипертонией, отеками), пиелонефрит (см.), ретинопатия (изменения сетчатой оболочки глаза невоспалительного характера), катаракта (см.), фурункулез (см.), септические процессы, полиневрит (см.), аменорея (см. ниже Беременность и половая функция у женщин), понижение потенции у мужчин (см. ниже Половая функция у мужчин).
Диагноз основывается на жалобах больного (жажда, полиурия, слабость, снижение работоспособности, кожный зуд) и данных лабораторных исследований крови и мочи. Дифференцировать следует с почечным диабетом, для которого характерны нормальное содержание сахара в крови и нормальная сахарная кривая. От бронзового диабета (гемохроматоза) сахарный диабет отличается главным образом отсутствием пигментации кожных покровов.
Прогноз. При правильном систематическом лечении благоприятен. Он ухудшается при наличии указанных выше осложнений и в запущенных, плохо леченных случаях.
Лечение. Основными лечебными средствами являются: диета, инсулин, противодиабетические сахароснижающие препараты.
Больной с вновь выявленным сахарным диабетом подлежит госпитализации. Лечение одной диетой может быть применено только у больных легкой формой сахарного диабета. Назначают нормальную физиологическую диету с учетом возраста, роста, веса больного и характера его труда. Суточный пищевой рацион включает 60% углеводов, 24% жиров и 16% белков. При средней тяжести и тяжелой формах сахарного диабета назначают инсулин или его препараты пролонгированного действия: протамин-цинк-инсулин, суспензия цинк-инсулина (ИЦС), суспензия цинк-инсулина аморфного, суспензия цинк-инсулина кристаллического. В некоторых случаях при отсутствии противопоказаний инсулин назначают в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами.
Дозу инсулина рассчитывают, исходя из величины суточной гликозурия (1 ЕД инсулина способствует усвоению в среднем 4 г сахара). Наибольший эффект при введении инсулина наступает через 2—4 часа; продолжительность действия 6—8 час. При инсулинотерапии необходимо определять содержание сахара в суточной моче и крови. При лечении инсулином возможны следующие осложнения: аллергические реакции, инсулиновые отеки (следует ограничить хлористый натрий и назначить хлористый кальций), липодистрофии.
При передозировке инсулина или нарушении режима питания в период инсулинотерапии может возникнуть гипогликемия (см.), начальными признаками которой являются ощущение голода, слабость, дрожание, потливость. Если своевременно не принять меры (больной должен съесть несколько чайных ложек сахарного песку, сахар или несколько конфет), может развиться гипогликемическая кома (см.).
Для лечения сахарного диабета применяют сульфаниламидные препараты (букарбан, бутамид, оранил и др.) и бигуаниды (адебит, диботин, силубин). Противопоказаниями к назначению сульфаниламидных препаратов являются: сахарный диабет детский и юношеский, поражение печени и почек со значительным нарушением их функции, заболевания крови, беременность, ацидоз, прекоматозное и коматозное состояния.
При несрочных хирургических вмешательствах необходимо подготовительное лечение больного сахарным диабетом инсулином и диетой (возможно сочетание инсулина с сульфаниламидами или бигуанидами). При срочных хирургических вмешательствах больному диабетом необходимо перед операцией ввести очередную дозу инсулина. Дальнейшую дозировку инсулина определяют уровнем гликемии и гликозурии.
Санаторно-курортное лечение показано при формах сахарного диабета легкой и средней тяжести в состоянии устойчивой компенсации без наклонности к ацидозу (Ессентуки, Боржоми, Пятигорск, Джермук, Джава, Исти-Су, Трускавец, Березовские Минеральные Воды и др.). В местные санатории направляют больных с тяжелой формой сахарного диабета.
Лечебную и физическую культуру назначают при формах сахарного диабета легкой и средней тяжести. Начинают с простых физических упражнений лежа и сидя. Нагрузку увеличивают постепенно. Если нет противопоказаний со стороны внутренних органов, разрешают пешеходные прогулки, легкие дозированные спортивные игры. При наличии осложнений подбирают соответствующую лечебную гимнастику.
Профилактика. Ограничение употребления углеводов в семьях с отягощенной диабетической наследственностью. Выявление состояния, когда единственным проявлением заболевания является диабетоидный тип сахарной кривой. Профилактика обострений и предупреждение осложнений сводится к планомерному, правильному лечению сахарного диабета.
Беременность и половая функция у женщин. При сахарном диабете страдает половая функция у женщин (аменорея, преждевременный климакс и пр.). Рациональная терапия выравнивает возникшие нарушения. На протяжении беременности течение сахарного диабета неодинаково — оно ухудшается во второй половине беременности. Лечение инсулином должно проводиться строго индивидуально. Беременность при сахарном диабете может закончиться выкидышем или преждевременными родами. В связи с часто наблюдающимся у беременных, страдающих сахарным диабетом, большим плодом затягивается родовой акт и повышается процент послеродовых осложнений. Женщины, больные сахарным диабетом, должны с самого начала беременности находиться под систематическим наблюдением акушера и эндокринолога, которые определяют сроки госпитализации в отделение патологии беременности, показания к преждевременному родоразрешению.
Показания к прерыванию беременности: тяжелая форма сахарного диабета, наличие нефро- и ретинопатии, сахарного диабета у обоих супругов.
Половая функция у мужчин. Нарушение половой функции (уменьшение полового влечения и ослабление эрекционной способности) иногда является первым проявлением сахарного диабета. Степень понижения половой способности не связана с уровнем гликозурии. При систематическом лечении половая функция восстанавливается. Помимо лечения основного заболевания, показано назначение тестостерон-пропионата, витаминов С, Е и В.
Диабет сахарный (синоним сахарное мочеизнурение, сахарная болезнь) — хроническое заболевание организма с нарушением всех видов обмена. Во Франции насчитывается 25, а в США—20 больных на тысячу населения. Во всем же мире, по неполным данным, насчитывается до 30 млн. больных сахарным диабетом. Болеют лица обоего пола, всех возрастов, но чаще в возрасте 40—60 лет. Заболевание встречается повсеместно, развивается чаще всего постепенно.
Этиология и патогенез. Единой причины заболевания нет. Для возникновения сахарного диабета необходима скрытая функциональная неполноценность островкового аппарата поджелудочной железы, которую может перевести в заболевание психическая травма, физическая травма черепа или поджелудочной железы, инфекции, интоксикации, чрезмерное употребление углеводной пищи, внутривенные вливания глюкозы. Ожирение и наследственная предрасположенность к заболеванию также могут способствовать более частой заболеваемости сахарным диабетом, равно как и воспаление и склероз сосудов поджелудочной железы, цирроз печени, воспалительные процессы в других органах, заболевания гипофиза (акромегалия, болезнь Иценко — Кушинга), надпочечников (феохромоцитома), щитовидной железы (тиреотоксикоз) и т. д.
При заболевании развиваются усиленный неогликогенез в печени, гипергликемия, гликозурия, полиурия, полидипсия, нередко понижение веса. В связи с абсолютной либо чаще относительной недостаточностью в организме инсулина и развитием неогликогенеза увеличивается распад гликогена в печени, часть сахара в почечных канальцах не реабсорбируется и выводится из организма с мочой. Жажда и сухость во рту появляются в связи с обезвоживанием организма. Повышенный аппетит развивается вследствие усиления образования молочной кислоты в мышцах, почках, легких, селезенке и увеличения энергетических затрат организма. Может появиться и кахексия в результате расщепления имеющихся запасов белков, жиров и углеводов.
Легкое возникновение инфекций при сахарном диабете объясняется тем, что при неогликогенезе расщепляются γ-глобулины крови, из которых обычно формируются антитела. Печень теряет гликоген, но обогащается жирами и белками. Функции печени ослабевают, усиливаются процессы кетогенеза. В крови накапливаются кетоновые тела, которые частично нейтрализуются аммиаком или бикарбонатами плазмы. Вследствие этого снижается щелочность организма и развивается ацидоз. Организм теряет натрий, фосфор и калий. Дефицит калия приводит к параличу дыхательных мышц.
Клинические проявления: гипергликемия, в моче обнаруживается сахар, в тяжелых случаях — ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. В сутки выделяется от 3 до 8 л мочи.
К тяжелым осложнениям заболевания относятся диабетическая или гипергликемическая кома и гипогликемическая реакция. У больных отмечается кожный зуд, зуд наружных половых органов. Кожа сухая, шелушащаяся, волосы тусклые, ногти толстые, на ладонных поверхностях могут быть желтоватые отложения типа ксантоматоза. На коже можно обнаружить следы от расчесов и фурункулов. У молодых больных отмечается румянец щек как результат общего капилляротоксикоза. Ссадины и порезы длительно не заживают. Развиваются гингивиты, альвеолярная пиорея, выпадение зубов. Печень нередко увеличивается, причем у детей это отмечается в 80—85% случаев. Функции печени понижены. При сахарном диабете часто развиваются пневмонии и туберкулез легких. В крови повышается уровень холестерина, что наряду с колебаниями сахара и адреналина в крови способствует развитию раннего атеросклероза. Поэтому при сахарном диабете могут наблюдаться тромбоз сосудов головного мозга и венечных артерий сердца. Повышена проницаемость сосудов, имеется общий капилляротоксикоз, вследствие чего могут возникать кровоизлияния. Нередко сахарный диабет сочетается с гипертонией. У больных развивается полиневрит, нередко выпадают коленные и брюшные рефлексы. Развиваются мышечная слабость, артропатии, атрофируются некоторые группы мышц. Больные жалуются на боли в голенях и стопах, нередко по ходу нервных стволов. Возможны ретинопатии, катаракта.
Тяжелыми осложнениями сахарного диабета являются гломерулосклероз (см. СИНДРОМ КИММЕЛСТИЛА — УИЛСОНА) и диарея. Снижается половое влечение, у мужчин отмечается половая слабость, у женщин — аменорея или меноррагия, при беременности — самопроизвольные выкидыши, мертворождаемость. У женщин, страдающих сахарным диабетом, беременность в первой ее половине особого влияния на течение заболевания не оказывает, хотя иногда отмечается повышение потребности в инсулине. Однако во второй половине беременности гликозурия может увеличиться, по-видимому, в связи с увеличением в этот период пропускной способности почек для сахара, что связано с действием прогестерона. Во второй половине беременности усиливается также продукция адренокортикотропного гормона гипофиза, который усиливает выделение кортизона и неогликогенез. Существует мнение, что в связи с влиянием инсулина, вырабатываемого плодом, иногда во второй половине беременности улучшается углеводный обмен матери. Во время родов усиливается продукция адреналина надпочечниками и нарастает количество сахара в крови. После родов уровень сахара у родильницы понижается, вследствие чего следует уменьшить дозы вводимого инсулина.
Для предупреждения развития ацидоза в период беременности следует придерживаться правильного диетического режима и инсулинотерапии. Применение сульфаниламидов вместо инсулина в этот период противопоказано.
К особенностям течения сахарного диабета у детей относятся бурное его развитие, похудание, румянец на щеках; заболевание у детей часто генетически обусловлено и провоцируется инфекциями, психическими и физическими травмами, может быть результатом неправильного питания.
У детей, как и у взрослых, в прекоматозном состоянии могут появляться резкие боли в животе, перитонеальные явления, кровавая рвота. У большинства детей увеличивается печень, рано развиваются изменения сердечно-сосудистой системы, в том числе атеросклероз и даже инфаркт миокарда, ретинопатия и даже катаракта. Рост и половое развитие могут задерживаться. Только у детей развивается СИНДРОМ МОРИАКА (см.). Отмечается более легкая, чем у взрослых, наклонность к ацидозу.
Лечение. Основное место в лечении заболевания занимает физиологическая диета с индивидуальным учетом энергетических затрат больного. Для расчета физиологической диеты узнают теоретический вес больного, вычитая по формуле Брока из цифры его роста сто. При домашнем образе жизни расходуется до 30 кал на 1 кг веса, при легкой, напряженной, тяжелой и весьма тяжелой работе требуется соответственно 40, 50, 60 и 65 кал на 1 кг веса. Например, для человека, занимающегося напряженным трудом, при росте в 170 см диета должна составлять 70X50=3500 кал. 15—20% суточного калоража должны возмещаться белками, 25—40%—жирами, 60—40%—углеводами. Суточный рацион следует распределить так, чтобы на 1-й и 2-й завтраки уходило 45—50% рациона, на обед — 40—45% и на ужин — 10% суточного рациона.
С. Г. Генес и Е. Я. Резницкая предложили три типа диет при сахарном диабете: щадящий, промежуточный и физиологический столы (или столы I, II и III):
| Диета | Белки | Жиры | Углеводы | Калории |
| I II III |
87 108 129 |
69 84 100 |
202 330 495 |
1827 2577 3488 |
В случае избыточного питания у больного общий калораж снижается на 15—20%, а при истощении повышается на 10—15%.
М. М. Бубнова и М. И. Мартынова рекомендуют для детей следующие примерные диеты:
| Возраст в годах | Содержание, г | Количество калорий | ||
| белков | жиров | углеводов | ||
| 2—3 3—4 5—7 7—9 10 и старше |
53,0 60,2 64,3 90,0 106,5 |
32,0 38,6 49,4 55,2 62,8 |
182,0 217,0 280,0 284,0 354,0 |
1273 1513 1860 2095 2500 |
Расчет физиологической диеты для детей удобно производить так: 1000 кал на 1-й год жизни ребенка и еще по 100 кал на каждый последующий год жизни. Например, ребенок 10 лет должен получить 1900 (1000+100-9) кал в сутки.
При легкой форме сахарного диабета бывает достаточно одной физиологической диеты. При средней и тяжелой формах заболевания к диете добавляют инсулин для повышения способности тканей к окислению глюкозы, улучшения проницаемости тканей для глюкозы, задержания неогликогенеза, отложения гликогена в печени. Доза инсулина распределяется в течение суток в зависимости от уровня гликемии и гликозурии. При этом на каждые 5 г выделенного сахара назначается по 1 ЕД инсулина. Это делают для предупреждения гипогликемических реакций, так как сахарный эквивалент инсулина (т. е. количество сахара, соответствующее единице инсулина) непостоянен даже у одного и того же больного. При его повышении количество инсулина, назначенное из расчета 1 : 5, может оказаться избыточным, если его вначале рассчитать на все суточное количество выделяемого сахара без резервного остатка.
Во избежание гипогликемии при применении инсулина пища с достаточным содержанием углеводов вводится через 15 минут и чет рез 2,0—2,5 часа после введения инсулина (период его наибольшего сахароснижающего действия).
При показаниях к применению больших количеств инсулина его вводят в несколько приемов. Это дает возможность более равномерно распределять суточную норму питания и пользоваться при той же диете меньшим количеством инсулина, так как его сахарный эквивалент повышается по мере уменьшения разовой дозы. При этом последнюю дозу нужно вводить за 3—4 часа до сна во избежание ночной гипогликемии. Следует обеспечивать высококалорийной диетой и достаточным количеством инсулина больных сахарным диабетом и туберкулезом, а также больных сахарным диабетом во время беременности.
Для предупреждения послеоперационного ацидоза у больных сахарным диабетом следует перед любой операцией нормализовать обменные нарушения при помощи дробного введения инсулина и полноценной диеты, а в послеоперационный период снизить количество жиров и прибавить за их счет углероды.
При расстройствах коронарного и мозгового кровообращения, гипертонической болезни, атеросклеротическом миокардиосклерозе надлежит инсулин вводить дробными дозами и соответственно распределять углеводы в диете с целью предупреждения гипогликемических состояний.
С целью удлинения срока действия инсулина обычный инсулин нередко заменяют препаратами инсулина продленного сахароснижающего действия, медленно всасывающимися после подкожного введения. Так, протамин-цинк-инсулин снижает сахар в течение 24—26 часов с максимальным действием через 8—10 часов после введения. Соответствующие цифры: для инсулина-цинк-суспензии аморфного—10—12 и 1,5 часа; для инсулина-цинк-суспензии кристаллического — 24 и 10—12 часов; для инсулина-цинк-суспензии смешанного — 24 и 8—10 часов; для глобин-цинк-инсулина—14 и 3—5 часов.
При наличии эндогенного или введении экзогенного инсулина возможно применение сахароснижающих сульфонамидных препаратов (BZ-55, D-860 и др.). Сульфонамиды стимулируют выделение инсулина Р-клетками островков Лангерганса, тормозят действие расщепляющего инсулин фермента печени инсулиназы и способствуют отщеплению инсулина, связанного липопротеинами крови, в связи с чем сульфаниламиды наиболее эффективны v пожилых лиц с наклонностью к тучности, получающих 20—30 ЕД инсулина в сутки.
Сульфонамиды назначают, если состояние больных не коррегируется одной физиологической диетой.
Рекомендуется вводить от 0,5 до 1,5 сульфонамидов в сутки после еды. Противопоказания к применению препаратов: тяжелая ацидотическая форма заболевания, юношеские и детские формы его, наличие сопутствующих осложнений со стороны печени, почек, периферических нервов, глаз и т. д.