В настоящее время наиболее принятым является активно-выжидательное ведение последового периода. После рождения ребенка роженица продолжает лежать на спине. Под нее подкладывают стерильный лоток для сбора выделяющейся крови, которую сливают в градуированный сосуд для постоянного учета кровопотери. Необходимо с помощью катетера опорожнить мочевой пузырь, так как его переполнение мешает правильному сокращению матки; раздражение слизистой оболочки уретры и мочевого пузыря рефлекторно вызывает сокращение матки. В течение последового периода (визуально и с помощью легких пальпаторных движений) наблюдают за изменениями величины и формы матки, что особенно важно при центральной отслойке плаценты, когда отсутствие наружного кровотечения не позволяет судить 6 величине кровопотери. В последовом периоде необходимо избегать грубой пальпации матки, так как это может нарушить нормальный процесс отделения плаценты и привести к кровотечению. Постоянное внимание нужно уделять общему состоянию роженицы (субъективные жалобы, цвет кожи, пульс, артериальное давление).
При кровопотере, не превышающей физиологической границы, выжидают самопроизвольного рождения последа. Через 10—15 мин. с момента рождения ребенка у женщины появляются легкие, схватки, свидетельствующие о начале отделения последа, вслед за чем при небольшой потуге рождается послед. Рождение последа не всегда происходит сразу после отделения плаценты. Длительное нахождение отделившегося последа в полости матки увеличивает кровопотерю; поэтому в течение последового периода необходимо следить за признаками отделения плаценты.
Важнейшие из них следующие. 1. Изменение формы матки (признак Шредера) (рис. 1). После отделения плаценты послед опускается в нижние отделы матки, частично во влагалище, оттесняя тело матки кверху. При этом дно матки располагается несколько выше уровня пупка и отклоняется вправо. Матка имеет удлиненную форму, 2. Удлинение наружного отрезка пупочного канатика (признак Альфельда). Наложив зажим или лигатуру на наружный отрезок пуповины сразу, после рождения ребенка, легко наблюдать за «удлинением» пуповины. «Удлинение» ее на 8—10 см от входа во влагалище свидетельствует об отделении плаценты. 3. Изменение положения наружного отрезка пуповины при надавливании ребром ладони на переднюю брюшную стенку роженицы над лоном (признак Кюстнера — Чукалова). В случае отделившейся плаценты надавливание ребром ладони над лонным сочленением не вызывает втягивания пуповины. 4. Удлинение наружного отрезка пуповины при натуживании (признак Клейна) свидетельствует о том, что плацента отделилась. В противном случае пуповина при натуживании втягивается. 5. Появление позыва «на низ» (признак Микулича) — опустившийся во влагалище послед давит на прямую кишку.
При наличии признаков отделения плаценты необходимо способствовать, выделению последа. Обычно достаточно попросить женщину потужиться.
В случае неэффективности этого мероприятия прибегают к приему Абуладзе. Для этого двумя руками захватывают переднюю брюшную стенку в продольную складку и просят женщину вновь потужиться (рис 2). Наиболее эффективным методом выделения последа является прием Креде — Лазаревича. Прием проводится при опорожненном мочевом пузыре. После наружного массажа матки и выведения ее к средней линии дно матки захватывают рукой так, чтобы большой палец располагался на передней поверхности матки, а четыре других — на задней. Сжимая пальцы и надавливая на дно в направлении к крестцу, выделяют послед (рис. 3). При безуспешности применения этого метода нужно подумать о наличии спазма шейки матки и повторить прием под наркозом. Метод Креде — Лазаревича достаточно грубый, опасен, так как может привести к усилению кровотечения. Поэтому перед его применением необходимо подготовиться к возможности произвести ручное отделение плаценты и обследование послеродовой матки.
Рис. 1. Изменение формы и положения матки: 1 — после рождения плода; 2 — после отделение плаценты; 3 — после рождения последа.
Рис. 2. Выделение последа по Абуладзе.
Рис. 3. Выделение последа по Креде—Лазаревичу.
Рис. 4. Ручное отделение плаценты.
Важным моментом в ведении последового периода является тщательный осмотр материнской поверхности родившейся плаценты и оболочек для выявления их целости. Необходимо осмотреть ход сосудов к краю плаценты, что позволит обнаружить отсутствие добавочной дольки. Явный дефект плаценты или даже сомнение в ее целости требуют ручного обследования послеродовой матки и удаления задержавшихся частей последа.
Если плацента не отделилась в течение двух часов, необходимо перейти к ручному отделению плаценты и выделению последа. Переход к более активным действиям показан также при кровопотере сверх физиологической нормы. В таких случаях применяются инъекции сокращающих матку средств, метод Креде — Лазаревича, ручное отделение плаценты. Гидравлический метод отслойки плаценты (способ Габасту), заключающийся во введении в пупочную вену стерильного, физиологического раствора хлорида натрия, в настоящее время не применяется.
Патологическое течение последового периода может быть обусловлено необычно прочной связью плаценты со стенкой матки. Развитию этого осложнения наиболее часто способствуют Изменения в губчатом слое эндометрия воспалительного и дегенеративного характера, которые развиваются вследствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний женской половой сферы, частых искусственных абортов и т. д. При частичном плотном прикреплении плаценты основной симптом — кровотечение. В таких случаях показано ручное отделение плаценты и выделение последа. После введения руки в полость матки плацента отделяется от стенки матки пилящими движениями четырех пальцев и ребра ладони (рис. 4). При истончении слизистой оболочки матки (подслизистая миома, рубцы после операции на матке) ворсины хориона (см. Послед) могут прорасти через слизистую оболочку в мышечный слой — развивается истинное приращение плаценты. При частичном истинном приращении плаценты основной симптом — профузное кровотечение. Ручное отделение истинно приращенной плаценты невозможно без угрозы нарушения целости матки, поэтому в таких случаях показана операция надвлагалищной ампутации матки путем брюшностеночного чревосечения (см. Пангистерэктомия).
Тщательный анализ анамнестических данных, течения беременности и родов позволяет в большинстве случаев предвидеть возможные осложнения в последовом периоде. С целью профилактики осложнений показано применение средств, сокращающих матку. Так, в момент прорезывания головки при слабости родовых сил рекомендуется внутривенно (медленно!) ввести 5 ЕД окситоцина или питуитрина с 20 мл 40% раствора глюкозы. Одновременно необходимо внутримышечно ввести препарат алкалоидов спорыньи (эрготал 0,05% 1 мл), так как окситоцин быстро разрушается в крови. Более целесообразно длительное капельное введение раствора окситоцина (5 ЕД на 500, мл 5%- раствора глюкозы), начиная с конца 2-го периода родов и продолжая его в раннем послеродовом периоде. Кроме того, роженице в момент прорезывания головки плода могут быть внутривенно введены очищенные препараты алкалоидов спорыньи (метилэргометрин, метергин). Данные препараты в количестве 0,5—1,0 мл растворяются в 20 мл 40% раствора глюкозы и вводятся медленно одномоментно. При возникновении кровотечения большое значение имеет своевременное и полное возмещение кровопотери.