Пилоростеноз

Пилоростеноз у детей — врожденное сужение привратника; в редких случаях бывает приобретенным (рубцовые сужения вследствие химического ожога или язвы желудка).

Заболевание чаще отмечается у мальчиков. Основным симптомом является рвота, которая появляется на 2—3-й неделе жизни. Рвота обильная, «фонтаном», количество рвотных масс, как правило, превышает количество молока, принятого ребенком во время кормления. Примеси желчи в рвотных массах нет. В начале заболевания рвота возникает через 10—15 мин. после кормления, но в дальнейшем по мере расширения желудка интервалы между кормлением и рвотой удлиняются. Вследствие упорной рвоты развивается истощение и обезвоживание. Вес ребенка 1,5—2 месяцев оказывается нередко меньшим, чем при рождении. Число мочеиспусканий и количество мочи при пилоростенозе уменьшается, чаще отмечаются запоры. При осмотре живота в большинстве случаев можно наблюдать перистальтику желудка в виде «песочных часов» (рис. 2). Этот симптом является очень важным, может быть вызван поглаживанием кожи живота в области желудка. Ускорить появление перистальтики можно также, давая ребенку несколько глотков воды. В сомнительных случаях прибегают к рентгенологическому исследованию желудка. При лабораторных исследованиях обнаруживается повышение содержания гемоглобина и замедление РОЭ (из-за обезвоживания и сгущения крови), а также уменьшение количества хлоридов в крови вследствие потери соляной кислоты с рвотными массами.

пилоростеноз
Рис. 2. Симптом «песочных часов» при пилоростенозе у ребенка 2 месяцев
рассечение привратника
Рис. 3. Пилоротомия по Фреде — Рамштедту: слева — разрез серозно-мышечного слоя (края разреза раздвинуты); справа — место разреза.

Дифференциальную диагностику в основном следует проводить с пилороспазмом (см.). Определенные трудности в дифференциальной диагностике представляет псевдопилоростеноз — заболевание, в основе которого лежат эндокринные нарушения (см. Адреногенитальный синдром).



Лечение пилоростеноза только оперативное. Операция показана как только поставлен диагноз и заключается в лапаротомии и рассечении мышечного слоя привратника до слизистой оболочки (рис. 3). Кормление начинают через 3 часа после операции сцеженным грудным молоком по 10—20 мл через 2 часа. В последующие дни на каждое кормление прибавляют по 10 мл. К груди начинают прикладывать с 4-го дня, но основное кормление продолжают сцеженным грудным   молоком.   На   кормление грудью переводят с 7—10-го дня. В тяжелых случаях пилоростеноза в первые дни после операции необходимо внутривенное введение 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, а также повторные переливания крови или плазмы. После операции дети развиваются нормально.

Пилоростеноз у детей (pylorostenosis; от греч. pyloros — привратник и stenosis — сужение) — заболевание детей первых месяцев жизни, имеющее клинику частичной непроходимости желудка.

Этиология и патогенез заболевания до настоящего времени недостаточно изучены. В основе пилоростеноза лежит врожденный порок развития стенки привратника и вторично присоединяющийся нервный спазм.


Рис. 1. Продольный разрез через привратник при пилоростенозе (по Ладду и Гроссу): 1 — «шпора», образованная выпячиванием привратника в просвет двенадцатиперстной кишки; 2 — карман слизистой оболочки.

Патологическая анатомия. Привратник желудка при пилоростенозе резко утолщен, увеличен в размерах, имеет характерный вид оливы беловатого цвета, хрящевой консистенции. Просвет привратника резко сужен, с трудом пропускает пуговчатый зонд (рис. 1). При микроскопическом исследовании отмечают утолщение всех слоев стенки привратника (мышечного, слизистого, подслизистого), избыточное развитие соединительной ткани, большой размер мышечных волокон и их ядер, значительные изменения в нервных сплетениях и ганглиозных клетках стенки привратника.



Клиническая картина выраженной формы пилоростеноза характерна. У ребенка, родившегося в срок, с хорошим весом, со 2—4-й недели жизни появляется рвота «фонтаном» почти после каждого кормления. Рвотные массы, не содержащие желчи, выбрасываются с большой силой в виде далеко летящей струи. В ряде случаев рвоте предшествуют срыгивания. Постепенно рвота становится более редкой, но обильной. Рвотные массы имеют резкий, кислый запах. Отмечается задержка стула, иногда самостоятельный скудный стул зеленоватого цвета, напоминающий меконий («голодный» стул). Мочится ребенок редко (5—б и даже 2—3 раза в сутки), небольшими порциями. Вес быстро падает. Кожа становится дряблой, сухой, теряет тургор, свисает на конечностях складками (рис. 2). Через тонкие покровы брюшной стенки отчетливо видна выраженная перистальтика желудка. Для крови характерны относительно высокие показатели гемоглобина и эритроцитов, низкий уровень РОЭ (до 1 — 3 мм в час), что указывает на сгущение крови в результате обезвоживания организма. При биохимических исследованиях крови обнаруживают повышение резервной щелочности крови, снижение количества хлоридов, гипокалиемию, признаки которой выявляются на ЭКГ в виде удлинения, уплощения, иногда деформации зубца Т. Гипохлоремическая кома (зевота, поверхностное дыхание, мышечная гипотония, сонливость, помрачение сознания) наблюдается редко.

Диагноз тяжелых форм не представляет трудностей. Существуют, однако, такие формы, где диагностика трудна, требует большой наблюдательности, тщательности в собирании анамнеза.

Для уточнения диагноза применяют рентгенологическое исследование желудка с барием (2 чайн. л. бария в 50—60 мл сцеженного грудного молока). Рентгенологический диагноз пилоростеноза в ранние сроки заболевания ставится на основании глубокой сегментирующей перистальтики желудка, отсутствия начала опорожнения желудка в первые 15—20 мин. после приема бария, сохранения остатка бария в желудке до 24 час. В более поздние сроки заболевания к этим симптомам присоединяется расширение желудка.

В дифференциальной диагностике пилоростеноза наибольшее практическое значение имеет пилороспазм — заболевание, сходное по клинической картине с П., но имеющее чисто неврогенное происхождение и поддающееся консервативному лечению. При пилороспазме рвота начинается с момента рождения, менее обильна, непостоянна по дням, в рвотных массах встречается примесь желчи. Падение веса, нарушения дефекации и мочеиспускания выражены меньше или даже отсутствуют. Видимая перистальтика желудка наблюдается редко.

Прогноз П. при своевременном и правильном лечении обычно вполне благоприятен. При отсутствии своевременного лечения дети погибают к 4—5 мес. жизни от истощения и вторично присоединившихся осложнений (пневмония и пр.).

Лечение. Единственно правильным методом лечения пилоростеноза в настоящее время следует считать хирургический. Операцию производят в течение 1—3 дней по установлении диагноза. Слишком большое истощение ребенка не должно служить противопоказанием к операции, так как без нее эти дети обречены на гибель. У тяжелых истощенных больных обязательным условием является подготовка к операции, заключающаяся главным образом в восстановлении водного и солевого обмена. В течение 2—4 дней ребенку следует произвести 2—4 переливания крови или плазмы в количестве 10 мл на 1 кг веса тела; внутривенно, подкожно и в клизмах вводят растворы Рингера, физиологический и 5% раствор глюкозы. В сутки ребенок должен получать не менее 500—600 мл жидкости. При наличии сопутствующих заболеваний (пневмония, отит) назначают антибиотики. Накануне операции ребенку делают переливание крови, общую ванну, с 12 часов ночи его не кормят и не поят. При такой системе кормления промывания желудка перед операцией не требуется.

Наименее опасным методом обезболивания является местная анестезия 0,25% раствором новокаина. Наилучший подход к желудку и привратнику осуществляют через срединный разрез от мечевидного отростка грудины длиной 4—5 см. При правильно сделанном разрезе печень препятствует эвентрации кишечника.

Пилоротомия (операция рассечения привратника) по способу Фреде — Рамштедта (экстрамукозная пилоропластика) заключается в продольном рассечении серозно-мышечного слоя привратника по бессосудистой линии (рис. 3). Слизистую оболочку не вскрывают. После разреза края раны привратника раздвигают пинцетами до полного освобождения слизистой оболочки и выбухания ее в рану привратника. Кровотечение обычно бывает незначительным. При наличии сильно кровоточащего сосуда обкалывают его кетгутом на круглой игле и перевязывают. Края раны привратника не сшивают. Целость слизистой оболочки должна быть проверена выжиманием содержимого желудка по направлению к двенадцатиперстной кишке. При ранении слизистой оболочки ее зашивают кетгутом. На брюшину вместе с апоневрозом накладывают узловые кетгутовые швы с добавлением 2—3 шелковых. Кожу зашивают непрерывным обвивным кетгутовым швом, который способствует лучшему гемостазу.

После операции производят переливание крови. Через 2 часа после операции ребенок получает 10 мл 5% раствора глюкозы, еще через 1 час (через 3 часа после операции) начинают кормление сцеженным грудным молоком через каждые 2 часа с 6-часовым ночным перерывом. Дозировка молока на разовое кормление в первые сутки составляет 20—30 мл; при ранении слизистой оболочки или рвоте количество молока снижают до 5—10 мл. С каждым следующим днем суточная дозировка молока увеличивается на 100 мл. С 5—6-х суток при отсутствии рвоты ребенка 2 раза по 5 мин. прикладывают к груди, а с 7-х суток переводят на кормление грудью через 3 часа. В послеоперационном периоде необходимо вести борьбу с обезвоживанием, истощением и нарушением солевого обмена. Все клинические и рентгенологические симптомы пилоростеноза исчезают в короткие сроки после операции. Отдаленные результаты хирургического лечения хорошие: дети правильно развиваются, не имеют нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта.