Клиническая картина (симптомы и признаки). Инкубационный период — от нескольких часов до 5 суток, чаще 2—3 суток. Различают несколько клинических форм холеры: энтеритическая, гастроэнтеритическая, алгидная. Выделяют также гастритическую форму холеры, когда поносу предшествует рвота. Начало болезни острое — с внезапных, неудержимых позывов на низ с обильными выделениями из кишечника. Вначале выделения жидкие, каловые, затем водянистые, без запаха. Изменяется и цвет выделений: вначале они напоминают фасолевый, гороховый, затем молочный суп, позже рисовый отвар. Испражнения иногда могут содержать слизь, непереваренные остатки пищи, примесь крови. Эта первая фаза — холерный энтерит, холерный понос, или диарея,— продолжается от нескольких часов до 1—2 суток. Иногда заболевание может ограничиться только этими явлениями.
В последующем развивается холерный гастроэнтерит — вторая фаза. Появляется многократная и обильная рвота без тошноты. Понос продолжается. Огромные потери жидкости (до 10% и более от веса тела больного) приводят к обезвоживанию организма, потере солей натрия, калия и др. Состояние больного крайне тяжелое, он изнурен непрерывной рвотой и поносом. Язык покрыт белым налетом, сухой. Мучительная жажда. Нарастают явления интоксикации. Тоны сердца глухие, кровяное давление резко снижается. Наблюдается акроцианоз. Уменьшается или полностью прекращается выделение мочи. Живот запавший. Иногда отмечаются умеренные боли в животе, чаще — ощущение тяжести. При пальпации в кишечнике определяется большое количество жидкости. В этом периоде появляются болезненные и мучительные судороги клонического, тонического или смешанного характера.
Третья фаза — алгид. Больной в прострации, мучительная жажда, голос сиплый (эксикоз), вплоть до афонии. Сознание сохранено. Прогрессирует акроцианоз. Заостряются черты лица, выступают скулы, глаза западают, склеры тускнеют, инъецируются. Снижается тургор кожи — она легко собирается в складки, становится морщинистой, холодной на ощупь, покрыта липким потом. Температура резко снижена (до 35—34° и ниже). Судороги продолжаются. Появляется мучительная икота. Пульс нитевидный, частый. Тоны сердца глухие, кровяное давление не определяется. Мочеотделение может полностью прекратиться (холерная анурия). Из-за сгущения крови количество эритроцитов повышается до 6—8 млн. и более в 1 мм3. Лейкоцитоз до 10 000— 15 000 и выше. Алгидная фаза переходит в асфиктическую (четвертая фаза), при которой присоединяется одышка. Сознание затемнено, усиливается цианоз и судороги. При явлениях нарастающей одышки и коллапса больной погибает.
Описанные фазы (формы) холеры наблюдаются далеко не у всех больных. Чаще отмечаются более легкие (энтеритическая, гастроэнтеритическая) формы, особенно при холере, вызываемой биотипом Эль-Тор. Описана молниеносная и «сухая» холера, когда смерть наступает от резкой интоксикации еще до развития поноса и рвоты.
Клиническая картина и течение
Продолжительность инкубационного периода колеблется от нескольких часов до 6 суток (чаще 2—3 суток), реже несколько дольше. Начало болезни острое, с внезапными позывами на низ, появляющимися вначале нередко ночью. Позывы неудержимы, с обильными выделениями. Дефекация обычно протекает без болей и тенезмов. Выделения вначале жидкие, каловые, а затем после нескольких дефекаций приобретают жидкую водянистую консистенцию, теряют запах. Изменяется и цвет выделяемых масс; вначале они похожи на фасолевый, затем на молочный суп, а позже на рисовый отвар. Иногда испражнения содержат слизистые массы, непереваренные остатки пищи, очень, редко примесь крови.
Общее состояние больного в этой первой фазе — холерный энтерит, холерный понос, или диарея,— нарушено-мало, болезнь переносится на ногах, что представляет в эпидемиологическом отношении большую угрозу для окружающих. Больные отмечают общую слабость, жажду, отсутствие аппетита. Температура не повышена либо имеется субфебрильная температура. Продолжительность первого периода 1—2 суток (Г. П. Руднев, А. Г. Подварко). Иногда заболевание может ограничиться только этими явлениями.
При продолжении болезни развивается вторая фаза — холерный гастроэнтерит. Появляется рвота, многократная и обильными порциями, без предварительной тошноты, понос продолжается. В испражнениях и рвотных массах легко обнаруживаются холерные вибрионы (3. В. Ермольева, Н. Н. Жуков-Вережников, Л. М. Якобсон). Больной как бы уподобляется «фонтану заразы», очень опасному в эпидемиологическом отношении (Г. П. Руднев). В связи с обильным поносом и многократной рвотой происходит прогрессирующее обезвоживание организма.
При сравнительно небольшой продолжительности этого периода (36—48 час.) некоторые больные теряют до 7 л жидкости с рвотными массами и до 30 л с испражнениями (Н. К. Розенберг). С жидкостью происходит удаление из организма большого количества белка и ряда солей (особенно хлористого натрия).
Состояние больного становится тяжелым, он изнурен непрерывной рвотой и поносом. Рвотные массы, содержащие вначале примеси пищи, затем становятся водянистыми. Язык покрыт белым налетом, сухой. Беспокоит жажда. Нарастают явления интоксикации. Тоны сердца приглушены, артериальное давление снижено, появляется акроцианоз, уменьшается количество мочи. Живот мягкий, запавший. Температура нормальная либо значительно снижается. В этом периоде заболевания появляются болезненные и мучительные судороги клонического, тонического или смешанного характера.
Понос, рвота, обезвоживание (потеря солей), судороги — главные симптомы в клинике холерного гастроэнтерита. Однако гастритические симптомы (тошнота, рвота) при холере иногда могут опережать появление поноса (И. Д. Ионин). Это отмечается также в связи с широким применением антибиотиков и при холере, вызванной вариантом вибриона Эль-Тор.
Третья фаза — алгид с доминирующей клиникой последствий второго периода (Г. П. Руднев). Больной в прострации, мучительная жажда, голос сиплый (эк- сикоз) до полной афонии. Сознание сохранено.
Прогрессирует акроцианоз. Заостряются черты лица, выступают скулы, глаза западают, склеры тускнеют, инъецируются. Теряется тургор кожи, она легко собирается в складки, становится морщинистой, холодной на ощупь, покрытой липким потом. Температура резко снижена (до 36—35—34° и ниже). Судороги становятся более распространенными, захватывая мышцы рук, живота, груди, жевательные и особенно икроножные мышцы. Понос прекращается, но рвота еще возможна. Появляется мучительная икота (клонические судороги диафрагмы).
Пульс нитевидный, частый. Тоны сердца глухие, аритмия, артериальное давление резко снижено. При выслушивании — шум трения плевры, перикарда (эксикоз). Мочеотделение снижается и может полностью прекратиться (холерная анурия). Из-за сгущения крови количество эритроцитов повышается до 6—7—8 млн. и выше в 1 мм3. Умеренный лейкоцитоз (до 10 000—15 000, иногда выше).
Продолжительность алгидного периода — от нескольких часов до 3—4 дней.
Алгидная фаза переходит в асфиктическую, при которой появляется одышка (до 40—45 дыханий в минуту), развиваются уремические и азотемические состояния. Сознание затемняется, усиливаются цианоз и судороги. При явлениях нарастающей одышки и коллапса больной погибает. Смерть может наступить и в алгидном периоде во время судорожного приступа. Летальность при алгидной форме в последние годы достигала 90%, хотя средняя летальность от холеры не выше 50%, а при холере Эль-Тор значительно ниже.
Описанные фазы наблюдаются не у всех больных; при своевременной диагностике и правильном лечении возможен переход заболевания после первых трех фаз в так называемую реактивную фазу.
Подразделение на фазы послужило основанием для разработки Г. П. Рудневым следующей классификации клинических форм типичной холеры.
Классификация клинических форм холеры
1. Холерный энтерит
2. Холерный гастроэнтерит
3. Алгидный период
|
Реактивная фаза Асфиктическая фаза
| |
Выздоровление Холерная кома
|
Смерть
Возможны более легкие, атипичные формы холеры, а также молниеносная и «сухая» холера. Смерть при этих формах заболевания наступает от резкой интоксикации еще до развития поноса и рвоты.
Из осложнений, особенно часто развивающихся у тяжелобольных, необходимо отметить пневмонии, рожу, флегмону, абсцессы, сепсис и др.
К специфическим осложнениям заболевания относят холерный тифоид, в патогенезе которого определенную роль играет кишечная палочка. У больных высокая температура, сознание затемнено (status typhosus), на коже появляются высыпания розеолезного характера. Характерны тошнота, рвота и зловонные поносы, как при колите с ихорозным стулом. Это тяжелое и опасное осложнение холеры, летальность от которого в прошлом достигала 80—90%.