Швы хирургические

Швы хирургические применяют для соединения краев ран с помощью шовного материала, рассасывающегося (кетгут) или нерассасывающегося (шелк, капрон, найлон и др. синтетические нити). Различают первичный шов (см.), наложенный сразу после операции или ранения, и вторичный шов (см.), применяемый на гранулирующую рану. Хирургические швы, наложенные на рану, но не стянутые, называются провизорными. Их завязывают на 3—4-й день после наложения при отсутствии в ране воспалительного процесса. Отсроченный первичный шов накладывают спустя 2—4 суток после первичной хирургической обработки раны. На кожу накладывают съемные швы, которые удаляют после заживления раны. Хирургические швы из нерассасывающегося материала, наложенные на глубокие ткани, обычно оставляют в тканях навсегда.

виды хирургических швов
Рис. 1. Виды хирургических швов: 1 — узловой;
2 — непрерывный; 3 — кисетный; 4 — Z-образный; 5 — прямой узел; 6 — двойной узел.
вдевание нитки в иглу
Рис. 2. Вдевание нитки в иглу.

По виду хирургические швы могут быть узловыми (рис. 1,1), непрерывными (рис. 1,2), кисетными (рис. 1,3), Z-образными (рис. 1,4) и обвивными. После наложения швов их стягивают так, чтобы края раны соприкасались, и завязывают нераспускающимся прямым (морским) узлом (рис. 1,5). Некоторые шовные материалы (капрон, найлон) завязывают двойным (рис. 1,6) или тройным узлом ввиду того, что иначе они легко развязываются.
Для наложения швов применяют иглодержатели и изогнутые или прямые иглы различной кривизны и сечения. Нить вдевают в ушко иглы сверху (рис. 2). Все более широкое применение получает механический шов с помощью сшивающих аппаратов (см.), причем шовным материалом служат металлические скобки (преимущественно танталовые).


Рис 3 Снятие шва.

Наложить швы при случайных резаных, не загрязненных ранах кожи, лица, губ, пальцев может самостоятельно работающий фельдшер. Наложение швов, сопровождающихся хирургической обработкой раны, производит только врач. Снятие швов нередко поручают фельдшеру или перевязочной медсестре. Оно производится на 7—10-й день после наложения (в более ранние сроки — на лице, шее, при отсутствии натяжения тканей и хорошем заживлении раны, позже — у больных пожилого и старческого возраста). После смазывания линии швов спиртовым раствором йода берут анатомическим пинцетом один из кончиков шва и натягивают его так, чтобы ниже узла появилась не окрашенная йодной настойкой часть нити (рис. 3). Ее пересекают ножницами и потягиванием извлекают весь шов. После вторичного смазывания линии швов спиртовым раствором йода накладывают клеоловую повязку. Приготовление материала для швов — см. Стерилизация в хирургии.
На некоторых тканях и органах применяются специальные виды хирургических швов — кишечный шов (см.), нервный шов (см.), сосудистый шов (см.), сухожильный шов (см.). Хирургические швы, соединяющие кости,— см. Остеосинтез.

Швы хирургические — кровавые и бескровные способы соединения краев случайных и операционных ран. Кровавые хирургические швы накладывают путем проведения шовного материала через ткани. Если шовный материал после заживления раны удаляют, то такие хирургические швы называют съемными, если он остается,— погружными. Обычно съемные хирургические швы накладывают на покровы, а погружные на внутренние органы и ткани.
Хирургические швы, которые должны скреплять ткани только в течение какого-либо одного этапа операции, называют временными, или швами-держалками. По срокам наложения Ш. х. на раны различают первичные Ш. х. на свежую рану, первичные отсроченные, ранние и поздние вторичные швы. Отсроченным первичным называют шов, который накладывают на рану не в заключение ее хирургической обработки, а в течение первых 5—7 суток (до появления грануляций). Разновидностью отсроченного хирургического шва является провизорный, при котором нити проводят через края раны по окончании операции, но не затягивают до тех пор, пока не выяснится, что инфекция отсутствует. Вторичный шов — это хирургический шов, наложенный на гранулирующую рану без иссечения грануляций (ранний вторичный шов) или после иссечения гранулирующего дефекта и окружающих его рубцов (поздний вторичный шов).
В зависимости от методов наложения и используемых материалов различают следующие хирургические швы: некровавые, металлические пластиночные кожные (по Листеру), металлические проволочные костные, мягкими лигатурными нитями (наиболее распространенные), механические металлические скобочные.
Некровавые хирургические швы — стягивание краев раны лейкопластырем или проведение нитей через материю (фланель), наклеенную вдоль краев раны, рекомендованы главным образом для ускорения заживления гранулирующих ран (рис. 1). При ранах груди и живота рекомендуют накладывать поперек операционных разрезов пластмассовые «мостики», что должно способствовать более быстрому заживлению. Исследуется возможность применения методов соединения краев ран мягких тканей и костей при помощи синтетического цианакрилатного клея (Истмен-910, США; Циакрин, СССР; Арон-Альфа, Япония).

хирургические швы
Рис. 1. Клеевая повязка со стягивающими швами на шнуровке. Рис. 2. Проволочные пластиночные швы. Рис. 3. Узловые кожные швы на валиках. Рис. 4, а и б. Проволочные костные швы: а — две скобы и скрепление проволокой; б — затягивание проволочного шва.


Металлические проволочные хирургические швы применяли уже в первой половине 19 века (свинцово-шелковые Ш. х. Н. И. Пирогова; алюминиевые Нейдерфера). Проволочные пластиночные Ш. х. дают возможность сблизить края даже при относительно больших дефектах ткани, а потому показаны при большом натяжении краев ран (рис. 2). Чтобы уменьшить натяжение и избежать прорезывания кожных швов, можно делать их узловыми, пользуясь мягкими лигатурными нитями, которые не соединяют в узлах, а завязывают с каждой стороны на валиках (рис. 3).
Металлические проволочные костные хирургические швы проводят через отверстия, проделанные дрелью в костных отломках (рис. 4, а), или кость стягивают проволокой, или проводят через желобоватые зарубки (рис. 4, 6). Концы проволоки закручивают.

пользование иглодержателем
Рис. 5. Положение кисти при пользовании иглодержателем: а — кисть в положении пронации (вкол); б — кисть в положении супинации (выкол); в — атравматическая игла.
виды лигатурных узлов
Рис. 6. Виды лигатурных узлов: а — двойной хирургический; б — косой; в — морской, или прямой.

Для хирургических швов мягкими лигатурными нитями, а также гибкой металлической проволокой пользуются хирургическими прямыми или изогнутыми иглами; последними манипулируют при помощи иглодержателя. Наиболее прост и удобен иглодержатель типа Хегара с кремальерой. В иглодержатель иглу вставляют так, чтобы ее зажать на границе средней и задней трети (рис. 5).
Иглу вкалывают в ткань перпендикулярно к прошиваемой поверхности и продвигают, следуя ее кривизне.
Для более плотных тканей (кожа) надо пользоваться трехгранной (режущей) изогнутой иглой, для менее плотных (кишки) — круглой (колющей) изогнутой или прямой, которой шьют без иглодержателя. Обычные хирургические иглы с открытыми ушками травмируют ткани, так как через канал шва протягиваются нити, сложенные вдвое. В связи с этим в сосудистой, глазной, косметической хирургии, в урологии пользуются атравматическими иглами, отличающимися тем, что кончик нити запрессовывается в просвет заднего конца иглы (рис. 5). С целью устранения нежелательного вращения в иглодержателях круглых изогнутых игл внутренние поверхности рабочих губок иглодержателей стали покрывать алмазной крошкой (алмазные иглодержатели). По предложению Е. Н. Таубе, часть иглы, которую пережимают иглодержателем, следует делать не круглой, а овальной.
Хирургические швы  накладывают последовательно в направлении слева направо или на себя, но не от себя. Простейшим видом хирургического шва мягкой нитью является узловой (старый термин «узловатый») хирургический шов, при котором каждый стежок накладывают отдельной нитью и завязывают двойным хирургическим (рис. 6, а) или морским (рис. 6, в), но не косым («бабьим», рис. 6, б) узлом. Для завязывании узла применяют различные приемы (рис. 7, а—е). При длинных или сложных по форме ранах кожи и подкожной клетчатки сперва накладывают направляющие (ситуационные) швы: один шов в середине раны, затем еще один-два в местах наибольшего расхождения краев и завязывают их непременно двойным хирургическим узлом. Обычно кожные швы накладывают с промежутками в 1—2 см и снимают их в среднем через 7 суток. Приподняв пинцетом узел, несколько вытягивают нить из канала для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту ее часть, которая находилась вне канала, затем срезают нить ниже узла (рис. 8) и извлекают.

приемы завязывания узлов
Рис. 7. Приемы завязывания узлов: а и б — завязывание первой петли двойного хирургического узла; нить проводится мизинцем правой, руки слева направо; в — первая петля двойного узла завязана; г — завязывание второй петли морского узла; нить проводится III и IV пальцами левой руки справа налево; д и е — прием Мороза: петля на конце нити набрасывается на кончик наколотой иглы и затягивается автоматически при выведении последней.
снятие кожного узлового шва
Рис. 8. Прием снятия кожного узлового шва.

Апоневротические и плевромышечные швы следует накладывать часто — на расстоянии 0,5—1 см друг от друга. Концы шелковой нити отсекают, оставляя усики не более 2 мм от узла. Концы кетгутовой нити отсекают обычно на расстоянии не менее 1 см от узла, учитывая возможность скольжения нити и распускания узла (даже тройного!). При сшивании мышц, пересеченных поперечно к оси их пучков, во избежание прорезывания пользуются матрацными, узловыми или U-образными швами (рис. 9). В качестве кровоостанавливающих, или обкалывающих, можно делать Z-образные узловые швы (рис. 10) по Зультану или кисетные (рис. 11).,: Улучшения техники наложения кисетных швов на кишечник достигают при пользовании инструментами ВНИИХАИ (рис. 12).

U и Z-образный шов
Рис. 9. U-образный шов на мышцу, рассеченную поперек хода пучков. Рис. 10. Z-образный узловой шов на кишку по Зультану. Рис. 11. Кисетный шов для погружения культи червеобразного отростка.
Инструменты ВНИИХАИ
Рис. 12. Инструменты ВНИИХАИ и игла (1) для наложения кисетных швов: а — на двенадцатиперстную кишку; б — на тонкую кишку; в — на слепую кишку; г — схема проведения прямой иглы (1).
скобки Мишеля
Рис. 13. Скобки Мишеля для кожных швов (а) и магазин-пинцет (б) для наложения скобок.

Преимуществом узловых кожных швов (рис. 14, а) является то, что, сняв один шов, можно дать выход отделяемому раны.
Непрерывный шов накладывается быстрее узлового, но в случае разрыва нити в одном месте или необходимости частично раскрыть рану он расходится по всей длине. Непрерывные хирургические швы бывают разных видов: простой (рис. 14, б), обвивной по П. Я. Мультановскому (рис. 14, в), матрацный (рис. 14, г), скорняжный по Шмидену (рис. 14, д), внутрикожный косметический по Холстеду (рис. 14, е). Если трудно сблизить края раны (например, ребра), их стягивают блоковым полиспастным швом (рис. 15, а). Для укрепления фасциально-апоневротического слоя его удваивают (рис. 15, б) или делают так называемую шинельную складку (рис. 15, в). Для укрепления передней брюшной стенки предпочитают делать два или даже три этажа швов, не считая шва, накладываемого на париетальную брюшину, вместо более сложного шва по Мозеру (рис. 16). Для того чтобы закрыть серозной оболочкой (брюшиной, плеврой) линию швов, наложенных на стенку полого органа, над этим первым рядом швов накладывают второй — серозосерозный шов, называемый инвагинирующим, или погружающим (отличать от погружного, см. выше).


Рис. 14. Различные виды мягких лигатурных швов: а — линия правильно наложенных узловых кожных швов; б — простой непрерывный шов и способ его завязывания; в — обвивной непрерывный шов по Мультановскому; г — матрацный непрерывный шов; д — скорняжный шов по Шмидену; е — внутрикожный косметический шов по Холстеду.
швы для укрепления фасциально-апоневротических слоев
Рис. 15. Швы для укрепления фасциально-апоневротических слоев: а — блоковый полиспастный; б — удвоенный; в — шов в виде «шинельной складки».
шов по Мозеру
Рис. 16. Шов для укрепления передней брюшной стенки по Мозеру: верхний шов — на кожу, подкожную жировую клетчатку и мышцы; нижний — на брюшину.

Таким образом, получается двухэтажный шов. В некоторых случаях может понадобиться и трехэтажный шов.
Механические погружные швы накладывают металлическими скобками, получившими мировое распространение после внедрения в практику сшивающих аппаратов, разработанных во ВНИИХАИ. Мишель (P. Michel) предложил, скобки для съемных кожных швов (рис. 13).
Для образования анастомозов полых органов (кишок, кровеносных сосудов), кроме ручных и механических швов, пользуются различными приспособлениями, предназначенными для облегчения техники операции, обеспечения большей прочности швов и асептичности. Для операций на кишечнике предложены жом и игла И. Г. Скворцова; для операций на кровеносных сосудах — инструменты Г. М. Шпуга и Н.К. Таланкина, В. И. Булынина, В.И. Пронина и Н. В. Добровой, кольца Д. А. Донецкого.
См. также Кишечный шов, Нервный шов, Остеосинтез, Сосудистый шов, Сухожильный шов, Сшивающие аппараты, Хирургический инструментарий, Шовный материал.