Энтеростомия

Энтеростомия — это операция наложения наружного свища на тонкую кишку для искусственного питания больного или выведения кишечного содержимого. В просвет тонкой кишки вшивают мягкую резиновую трубку, конец которой выводят наружу через дополнительный разрез брюшной стенки и фиксируют шелковыми швами к коже. Энтеростомия может быть произведена на тощей и на подвздошной кишке.

Наложение свища на тощую кишку (еюностомия) обычно производится для питания больного.

Еюностомия показана при тотальном поражении желудка опухолью или обширном ожоге его. Больного можно кормить на следующий день после операции. Теплую жидкую пищу вливают через воронку по 100—150 мл через 2—3 часа. Кормление должно заканчиваться введением чая или воды, которыми промывается трубка. Затем конец трубки завязывают и фиксируют повязкой. Иногда кишечное содержимое и пищевые массы просачиваются между трубкой и стенкой свища, загрязняя повязку и мацерируя кожу. Это нередко происходит от несоответствия диаметра трубки и ширины свища. В этом случае трубку надо заменить. При введении трубки не следует применять усилий, так как можно перфорировать кишку или оторвать ее от брюшной стенки.

Наложение свища на подвздошную кишку (илеостомия) чаще производят для постоянной эвакуации кишечного содержимого при запущенных перитонитах, после операции по поводу кишечной непроходимости, длительном парезе кишечника. После илеостомии трубку надо оставить открытой и наружный конец ее опустить в чистую бутылку, чтобы в кишечнике не скапливались газы и жидкое содержимое. При благоприятном течении основного заболевания трубку на 5—8-и день извлекают. Свищ при илеостоме чаще всего закрывается самостоятельно, реже его приходится закрывать   оперативно.



Осложнения энтеростомии — отхождение кишки от брюшной стенки и развитие перитонита, отсутствие герметизма свища и мацерация кожи, флегмона брюшной стенки, длительное незаживание свища, спаечный процесс в брюшной полости.

См. также Кишечный свищ, Свищи.

Энтеростомия (от греч. enteron — кишка и stoma — отверстие, проход) — операция наложения искусственного наружного свища тонкой кишки — энтеростомы. Энтеростомию производят главным образом для разгрузки тонких кишок от переполняющего их содержимого либо для введения в кишечник питательных веществ. Энтеростомия может быть произведена как дополнение к другой, основной, операции — во время ее или в послеоперационном периоде. В последнем случае энтеростомия называется вторичной.

Нелатон (A. Nelaton) первый описал технику наложения энтеростомии по принципу губовидного свища. Недостатки этого вида энтеростомии (мацерация и раздражение кожи вокруг стомы, необходимость оперативного закрытия ее) побудили ряд хирургов внести добавления и изменения в технику операции. Известно более десяти модификаций энтеростомии. Наиболее удачным оказался метод так называемой подвесной энтеростомии.

Эта модификация рассчитана на создание временного кишечного свища. Техника операции сводится к следующему. Избранную, обязательно свободно лежащую петлю тонкой кишки с двух сторон пережимают мягкими клеммами, чтобы содержимое после вскрытия просвета не загрязняло брюшную полость. Против места отхождения брыжейки накладывают шелковый кисетный шов на участке диаметром 1,5 см (рис., 1). В центре обшитого участка прокалывают стенку кишки; образуется небольшое отверстие, в которое вводят дренажную трубку диаметром 0,8 см с боковым отверстием. В 5 см от конца трубку прошивают или обвязывают тонкой кетгутовой нитью и фиксируют к одному из краев кишки (рис., 2), после чего концы кетгутовой нити срезают и трубку кисетным швом инвагинируют в полость кишки (рис., 3). Таким образом, дренажная трубка оказывается фиксированной к кишке одним кетгутовым швом внутри и шелковым кисетным швом снаружи. Свободный конец дренажной трубки выводят наружу через небольшое отверстие в брюшной стенке, специально проколотое по наружному краю влагалища прямой мышцы живота, сквозь апоневротические слои. Если свищ накладывают на тощую кишку, то трубку лучше выводить по наружному краю левой прямой мышцы выше пупка, если на подвздошную кишку — то справа. Выведенную дренажную трубку фиксируют шелковым швом к резиновой манжетке (колечко, отрезанное от трубки), надетой на дренаж со стороны кожи, вплотную к последней (рис., 4). Таким образом, кишечная петля подтягивается к брюшной стенке.



Подвесная энтеростомия с успехом применялась в период Великой Отечественной войны у раненных в живот. Впоследствии оказалось, что и при данной модификации кишка может отходить от брюшной стенки, что неминуемо ведет к перитониту. Во избежание этого осложнения следует кишку вокруг трубки дополнительно фиксировать к брюшине отдельными шелковыми швами.

наложение подвесной энтеростомы
Этапы наложения подвесной энтеростомы: 1 — кисетный шов на стенку тонкой кишки; 2 — фиксация дренажа к краю разреза кишечной стенки; 3 — затягивание кисетного шва; 4 — фиксация дренажа за манжетку к коже.

В зависимости от места наложения энтеростомии различают еюностомию — свищ тощей кишки и илеостомию — свищ подвздошной кишки. К образованию каждого вида свища существуют свои определенные показания.

Еюностомия используется главным образом в целях питания больных, например при расхождении дуоденальной культи, после резекции желудка, при обширном поражении желудка опухолью или ожоге желудка, когда невозможно произвести гастростомию.

В случаях создания временной еюностомы для питания используется приведенная выше техника наложения. Операция, как правило, производится из верхне-срединного или левого верхнего трансректального разреза, при этом введенную резиновую трубку устанавливают в направлении отводящего колена.

Для постоянной еюностомы применяют способ Майдля (игрекообразный анастомоз пересеченной петли кишки) или Мейо— Робсона (энтероэнтероанастомоз накладывают между коленами подшитой к передней брюшной стенке петли). Оба метода относительно сложны и неприменимы у ослабленных больных.

В нижних отделах тонкой кишки энтеростомию производят в целях опорожнения кишечника от жидкого содержимого и газов, для борьбы с имеющейся паралитической непроходимостью (например, распространенный запущенный перитонит, тяжелый послеоперационный парез кишок) и для разгрузки переполненного кишечника после устранения механической непроходимости. Реже илеостомия производится в целях профилактики возможного пареза кишечника после различных операций.

В отличие от еюностомии, трубку вводят в приводящее колено петли кишки и выводят в отдельный небольшой разрез справа или слева от средней линии во избежание нагноения и последующего расхождения швов основного операционного доступа. В тех случаях, когда илеостомия накладывается вторично, в связи с прогрессирующим илеусом, ее следует делать из небольшого разреза в нижних отделах живота. При благоприятном течении необходимость в свище на 5—8-й день отпадает и трубку извлекают, для чего достаточно срезать кожный шов. Остающийся свищ чаще всего самостоятельно закрывается. При длительном пребывании резиновой трубки заживление свища затрудняется и приходится закрывать его оперативным путем.

Созданный тонкокишечный свищ, даже в наиболее совершенной модификации, может сопровождаться серьезными осложнениями, главными из которых являются: отхождение кишки от передней брюшной стенки и развитие перитонита, длительное незаживление свища, ведущее к прогрессирующему истощению больного, нагноение и расхождение основного операционного разреза в результате инфицирования из энтеростомы, развитие флегмон передней брюшной стенки, образование спаечного процесса в брюшной полости в месте выведения трубки, кровотечение из кишечного свища.

В связи с перечисленными осложнениями показания для наложения илеостомы значительно сократились. Взамен энтеростомии в практику вошел метод длительного отсасывания содержимого через тонкий зонд, введенный через нос, для лечения желудочно-кишечных стазов. См. также Кишечник (операции).