При осмотре через 1,5 года после облучения — тонкий пласт эпидермиса в области бывшего изъязвления сохранен. Кожа кистей имеет характерный пестрый вид, истончена, суха.
Распределение пигмента очень неравномерно, дополнительную расцветку создают расширенные деформированные сосуды с участками геморрагий и отложением кровяного пигмента. Подногтевые валики атрофичны, выражен подногтевой гиперкератоз. Ногтевые пластинки, особенно двух пальцев, резко деформированы, истончены, исчерчены (рис. 80). Объем движений в пальцах незначительно ограничен, функциональные исследования указывают на нерезкие нарушения поверхностного кровообращения и иннервации кожи.
Рис. 80. Характерный вид пораженных конечностей больного Г. через 1,5 года после облучения: «пестрая кожа», нерезкий отек, изменения ногтей.
Клинический диагноз на конечный срок наблюдения: остаточные явления тяжелого острого профессионального поражения рук в результате облучения пучком электронов; дистрофические изменения кожи, расстройства пигментации, пото- и салоотделения, нарушения роста ногтей и волос. В целом восстановление может быть оценено как удовлетворительное, несмотря на неполноценный исходный фон (в прошлом — ожог рук паром, позднее обращение за медицинской помощью и систематическое нарушение рекомендованного для рук режима). Можно полагать, что относительно благоприятный исход обусловлен сравнительно низкой энергией генерирования пучка излучения и ограниченным объемом, в котором была распределена максимальная поглощенная доза.
Второе наблюдение иллюстрирует крайне тяжелое течение поражения от высокопроникающего гамма-излучения Со60.
Вольной Ш., 49 лет, контролер-наладчик. Грубо нарушил правила работы с радиоактивными источниками: в течение 60—70 минут проводил ручные манипуляции с ампулой, содержащей источник Со60 51 г-экв Ra. Вручную поместил в ампулу выпавшие из нее в процессе работы три гранулы Со60. Общая доза неравномерного гамма-облучения ориентировочно составила у поверхности тела на уровне груди около 150 р, на область рук — не менее 10 000 р (энергия излучения 1,17— 1,33 Мэв).
Первичная местная реакция появилась через 30 минут и заключалась в наличия зуда, жжения и чувства онемения в области ладоней обеих рук. Через 60—70 минут появилась гиперемия на левой, а через 110—130 минут — на правой кисти; размеры и выраженность ее продолжали неуклонно нарастать. К 10—12-му часу гиперемия приобрела синюшный оттенок, появились отек, боли, чувство напряжения в пораженных участках. Латентный период отсутствовал. Явления отека неуклонно прогрессировали. Им сопутствовали мучительные боли, лишавшие больного сна, заставлявшие искать для рук более удобное положение (чаще всего приподнятое). Пузыри сформировались на 7—10-й день, они были напряжены и заполнены желтоватой вязкой жидкостью (стерильной — при посеве на 12—15-й день; рис. 81). Болевой синдром нарастал по тяжести. На 2—3-й неделе появились признаки восходящих регионарных невритов и реакция локтевых и подмышечных лимфатических узлов. Проявлений общей лучевой реакции на всем протяжении наблюдения отмечено не было. Картина костного мозга грудины в течение первых 2 месяцев практически не изменялась, что соответствует уровню доз облучения этой области. В периферической крови был отмечен умеренный лейкоцитоз (9000—16 000 в 1 мм3) и ускорение РОЭ до 30 мм в час. При отторжении покрышек пузырей на коже рук обнаружились эрозированные поверхности, лишь частично подвергавшиеся с краев вялой непрочной эпителизации, а в центре развивался глубокий некроз с участками изъязвления. Язвы имели грязное серовато-черное дно, умеренно кровоточили при перевязках, были резко болезненны, дно их было покрыто трудно отделявшейся пленкой некроза. Окружающие ткани отечные, синюшной окраски. К концу 2-го месяца отторглись некротизировавшиеся ногтевые пластинки и начали формироваться контрактуры пальцев и кисти (рис. 82). Отсутствие даже кратковременного заживления некротических участков, тяжелый болевой синдром, нарастающая атрофия мышц предплечий, общее похудание и изменения личности больного, связанные с мучительными болевыми ощущениями, а также желание сохранить пригодную для биопротезирования культю явились поводом для предпринятой на 117-й день ампутации левой руки на уровне средней трети предплечья (В. Н. Петушков). Послеоперационное течение было благоприятным. Фантомный синдром выражен нерезко. Общее состояние больного после операции заметно улучшилось.
Рис. 81. Общий вид пораженных конечностей больного Ш. на 17-й день после облучения. Видны отек, пузыри. а — тыльная, б — ладонная поверхность.
Рис. 82. Вид пораженных конечностей больного Ш. на 97-й день после облучения; формирование некроза и язв.