В связи с отказом больного, неправильно ориентируемого окружающими в отношении прогноза, срок хирургического вмешательства на правой кисти был чрезмерно затянут. Лишь в конце 6-го месяца болезни была произведена некрэктомия с экзартикуляцией пястно-фаланговых суставов II—IV и сохранением I и V пальцев, в состоянии кожных покровов которых обнаружилась тенденция к заживлению.
После операции болевой синдром полностью не исчез, но уменьшился по интенсивности. По краю культи полной эпителизации нет, в участках, зашитых с натяжением, ограниченные некротические зоны. Ногтевые пластинки на I и V пальцах резко деформированы, с неправильным частичным ростом (рис. 83). Отек окружающих тканей нерезкий. Наблюдение за больным продолжается и указывает на определенную психопатизацию личности пострадавшего, обусловленную заболеванием.
Рис. 83. Вид пораженных конечностей больного Ш. на 4-й месяц после облучения. а — левая кисть (вид сбоку) — граница гипертрихоза, изменение ногтей, некроз на III пальце; б — правая кисть — после некрэктомии. Видны: контрактура V пальца, деформация и ограниченный некроз по краю ампутационного дефекта и на I пальце, включая ноготь.
Клинический диагноз на конечный срок наблюдения: последствия крайне тяжелого острого профессионального поражения рук гамма-излучением, завершившегося ампутацией на уровне средней трети левого предплечья и пястных суставов правой кисти с сохранением I и V пальцев; выраженные язвенно-дистрофические изменения двух этих пальцев, контрактура кисти; изъязвление ампутационного рубца справа; тяжелый болевой синдром. Психопатическое развитие личности.
О запоздалой и недостаточно радикальной ампутации свидетельствуют результаты гистологического исследования удаленных сегментов конечностей (Л. Н. Кипарисов). В препаратах наряду со значительной глубиной зоны некроза по сравнению с видимой при наружном осмотре констатированы выраженные изменения в сосудах, питающих нервные стволы, мышцы и кость кисти предплечья. Стенки их гомогенизированы, уплощены, с множественными тромбами, почти полностью закрывающими просвет сосудов. Обнаружены дегенеративные изменения нервных стволов и особенно нервных окончаний в коже и мышцах.
Приведенные наблюдения показывают, насколько более тяжелы последствия воздействия глубоко проникающих излучений, при которых страдает не только основной источник репараций — собственно кожа, но глубоко нарушается и нервно-сосудистая трофика сегмента в целом. Вместе с тем в остром периоде клиническая симптоматика, касающаяся собственно кожных проявлений, может быть даже более скудной, чем при облучении источниками меньших энергий. Характерен тяжелый болевой синдром расстройства кровообращения, в том числе и резко выраженные явления глубокого отека кожи и подкожной клетчатки, возможны, септические явления, особенно если одновременно имело место общее облучение или объем поражения достаточно велик и захватывает голень, бедро и т. д.
Именно в случае поражения глубоко проникающим гамма- и нейтронным излучением у больной К., описанной на стр. 117, в отдаленном периоде развились явления индуративного отека и регионарной склеродермии в пораженном участке. Этот факт хорошо коррелирует с данными патогистологического исследования кожи при облучении от гамма-источников (Bloom, 1948; Л. А. Африканова, 1968; В. М. Орлов, 1968; Г. Ф. Романенко, 1964, и др.).
В литературе имеются весьма полные количественные материалы о динамике развития таких отдаленных последствий рентгеновского облучения кожи, как рак (Baper, Henshow, Snider, 1951, и многие другие).
Литературные данные показывают, что атрофия кожи с повторными образованиями на ней трещин, изъязвлений и развитием местного гиперкератоза представляет собой уже в известной мере предраковое состояние. «Лучевой» рак являлся относительно частым заболеванием лиц, работавших без надлежащей защиты в сфере действия ионизирующих излучений. От него погибли основоположники отечественной рентгенологии Я. М. Розенблат, С. В. Гольдберг, Н. Н. Исаченко и др. По своим основным проявлениям лучевой рак почти ничем не отличается от других видов кожного рака. Некоторые клинические особенности заключаются в появлении его у людей независимо от возраста и в относительно необычной для рака локализации — на руках. Иногда опухоли появляются одновременно в нескольких местах, отличаются резкой болезненностью и склонностью к прорастанию в глубину кожи.
По гистологическому строению различают три типа лучевого рака: плоскоклеточный с наклонностью к ороговению, базальный без ороговения и смешанный. Чаще встречается плоскоклеточный рак со всеми характерными для него особенностями. Вопрос о возможности развития саркомы кожи после облучения является дискуссионным.
Протекает лучевой рак чаще медленно, длительно. По данным некоторых авторов, от лучевого рака наблюдается до 20% смертности и метастазирования.
В качестве примера приводим наблюдение В. М. Орлова (1968).
Больной В., 68 лет, рентгенолог, стаж работы 37 лет, из них 17 лет на аппаратах типа «Буревестник» без соблюдения правил защиты, с большой перегрузкой, особенно в годы войны; в связи с работой по обнаружению инородных тел применялась пальпация без выключения рентгеновской трубки аппарата РУМ-4. Ориентировочная экспозиционная доза местного облучения не менее 6000 р. Начальные изменения в виде сухости, сглаживания рисунка кожи, чувства зябкости и онемения кончиков пальцев рук, а также расслоения и исчерченности ногтей отметил через 13—15 лет от начала работы с рентгеновским излучением. Изменения быстро прогрессировали. Спустя 3—4 года на коже тыльной поверхности концевых фаланг появилась выраженная гиперемия с синюшным оттенком. Одновременно усилилась сухость кожи, появились бородавчатый гиперкератоз, трещины, стала более выраженной дистрофия ногтевых пластинок.
Страницы: 1 2 3 4 5