Одним из наиболее частых очагов метастазирования в забрюшинные лимфатические узлы являются новообразования яичка. При этом первичная опухоль в яичке может иногда быть небольших размеров и метастатическое забрюшинное новообразование является первым проявлением заболевания. Интересно одно наше наблюдение. Больной был оперирован в одной из московских клиник с диагнозом правосторонней забрюшинной опухоли. В связи с интимной связью новообразования с подвздошными сосудами операция закончилась биопсией опухоли. При просмотре гистологических препаратов в институте было высказано предположение о метастазе опухоли яичка. В связи с этим больного повторно тщательно осмотрели; обнаружили опухоль правого яичка размером 1X1,5 см и произвели орхофуникулэктомию (гистологически — тератобластома). Подобные наблюдения лишний раз свидетельствуют о необходимости тщательного и всестороннего обследования больных при подозрении на забрюшинную опухоль, а в случаях, когда есть основания подозревать метастатический процесс, помощь в дифференциальной диагностике может оказать лимфография.
Как было сказано, диагностика первичных внеорганных забрюшинных опухолей строится прежде всего на исключении патологических изменений со стороны органов мочевыделительной системы и желудочно-кишечного тракта. Но даже после того как установлено, что патологический очаг расположен забрюшинно и не связан с какими-либо органами, далеко не всегда может быть полная уверенность в том, что речь идет именно об опухоли.
Подробную классификацию различных патологических процессов в забрюшинном пространстве приводит Pollock (1962). Здесь могут локализоваться неспецифические и специфические (в частности, туберкулезные) воспалительные процессы, паразитарные кисты, гематомы, идиопатический фиброз и др. При этом отсутствие соответствующих анамнестических данных и характерных клинических признаков при сходной рентгенологической картине усугубляет трудности дифференциальной диагностики.
М. В. Гринев (1968) указывает, что клиника острогнойных заболеваний забрюшинного пространства не имеет ясно очерченных симптомов. Самый постоянный признак — боль, но часто она проявляется не в месте гнойника, а является отраженной и локализуется в ноге или паху. Daviglus и Rush (1961) сообщили, что у 21 из 45 больных с забрюшинными абсцессами источник инфекции не был обнаружен, у девяти только предполагался и был выявлен лишь у 15 человек (аппендицит, прободение кишечных дивертикулов и мочеточников). У 30% больных даже в острой стадии заболевания не наблюдалось изменений со стороны картины белой крови. Это, безусловно, создает трудности в дифференциальной диагностике между опухолевым и воспалительным процессом в забрюшинной области.
Нам также пришлось столкнуться с подобными трудностями. Мы оперировали больную с подозрением на забрюшинную опухоль, у которой оказался аппендикулярный инфильтрат (червеобразный отросток располагался ретроцекально). Приступов аппендицита в анамнезе не было, а опухолевое образование в полости таза обнаружили случайно при профилактическом гинекологическом осмотре. Другое наше наблюдение, демонстрирующее аналогичную диагностическую ошибку, является особенно поучительным.
Больная Ш., 47 лет, поступила в клинику с жалобами на слабость, боли в правой подвздошной области, повышение температуры тела по вечерам. В правой подвздошной области прощупывалось несколько болезненное, неподвижное опухолевое образование тестоватой консистенции. Больная направлена из противотуберкулезного диспансера с подозрением на рак правого яичника. При рентгенологическом исследовании выявлены очаги обызвествления в зоне опухолевого образования, смещение правого мочеточника кнутри, а при аортографии — повышенная васкуляризация в области опухоли. Больная оперирована с диагнозом внеорганной забрюшинной опухоли. На операции обнаружено, что «опухоль» представляла собой конгломерат забрюшинных лимфатических узлов с казеозным распадом. Диагноз туберкулеза подтвержден гистологически.
В этом наблюдении пальпаторные и рентгенологические данные казались настолько типичными для забрюшинной опухоли, что увеличенные подчелюстные и шейные лимфатические узлы, а также звездчатые рубцы в надключичных областях были расценены как перенесенный в прошлом туберкулез, но не связывались с забрюшинным образованием. Отсутствие же патологических изменений со стороны позвоночника позволило отвергнуть возможность туберкулезного натечника. Определенную роль в ошибочном диагнозе сыграло и то обстоятельство, что больная была переведена из противотуберкулезного диспансера, где подозрение на туберкулез было отвергнуто.
При дифференциальной диагностике между опухолевым и неопухолевым процессом в забрюшинной области необходимо помнить и о гематомах. Leake и Wayman (1952) оперировали двух больных с диагнозом забрюшинной опухоли и на операции обнаружили инкапсулированные забрюшинные гематомы. Авторы указывают на возможность возникновения «спонтанных» гематом в забрюшинной клетчатке, когда причины их образования выявить не удается. Это подтверждается данными Palkey и Vynalek (1933), которые проанализировали 178 случаев забрюшинных гематом и в 26 из них (14,6%) источника обнаружить не удалось.
К числу неопухолевых заболеваний забрюшинной клетчатки, которые приходится дифференцировать с забрюшинными опухолями, относится также идиопатический фиброз. Это заболевание впервые описал в 1905 г. Albarran (цит. по Hache е. а., 1962). Он наблюдал 3 больных со сдавлением мочеточников и назвал этот процесс периуретеритом. В 1948 г. впервые в английской литературе о подобном заболевании сообщил Orrnond (2 наблюдения), а затем его описывали под различными названиями: фиброзный периуретерит, пластический периуретерит, фасцит Герота, склерозирующая забрюшинная гранулема и другие.
Hache с соавт. (1962) приводят анализ 30 наблюдений забрюшинного фиброза по материалам клиники Мэйо. Они считают, что в этиологии заболевания основную роль играют воспалительные процессы в забрюшинной клетчатке или в органах, пути лимфооттока из которых идут в забрюшинные лимфатические сосуды и узлы. Микроскопически выявляются различные фазы развития неспецифического негнойного воспаления фиброзно-жировой ткани — от подострой воспалительной реакции до гиалиноза. Морфологические проявления заболевания во многом сходны с тиреоидитом Риделя и фиброзным медиастинитом.
Страницы: 1 2 3 4 5