Сложности распознавания забрюшинных опухолей, необходимость дифференцировать их от большого числа различных заболеваний являются причиной того, что предоперационный диагноз довольно часто бывает ошибочным (А. П. Мирзаев, 1962; Swcetser, 1942; DeWeerd, Dockerty, 1952; Rabinovitch е. a., 1952).
О трудностях, встречающихся при диагностике патологических процессов, локализующихся в забрюшинной клетчатке, образно сказано в редакционной статье журнала «Lancet» (1957): «Репутация многих клиницистов похоронена в забрюшинном пространстве, в этой «глухомани» мезенхимы с ее сосудистыми и нервными сплетениями, ее таинственными эмбриональными остатками, ее нечеткими фасциальными границами клиницисту часто остаются только чутье и основные диагностические принципы, которыми он может руководствоваться» (№ 6999, с. 780).
Совершенствование методов обследования расширило возможности клиницистов в диагностике этих новообразований. Так, если в 1929 г. С. Л. Горелико сообщал, что из 120 собранных им в литературе случаев только три были распознаны до операции, а из 43 больных, находившихся на лечении в клиниках Мэйо с 1910 по 1946 г., лишь у нескольких человек был поставлен правильный диагноз (DeWeerd, Dockerty, 1952), то уже в 1949.г. В. Н. Нагорянская указывает, что, по данным Онкологического института имени П. А. Герцена, правильный диагноз был поставлен в 70%, a Armstrong и Cohn (1965) — в 64% случаев. Однако и эти результаты нельзя признать удовлетворительными, тем более что указанные цифры касаются предоперационного диагноза, который ставят после тщательного клинико-рентгенологического обследования. Диагноз, с которым больного направляют в стационар, бывает ошибочным гораздо чаще. Так, Н. Н. Гуревич (1962) сообщает, что ни в одном из 6 случаев забрюшинных опухолей диагноз направления не был правильным, а М. И. Кузин с соавт. (1971) указывают, что первоначальный диагноз, по их данным, был ошибочным у 40 из 52 больных.
Анализ диагностических ошибок, допущенных при распознавании забрюшинных опухолей, позволил М. П. Боевой (1963) прийти к заключению, что одной из наиболее частых причин неправильной постановки диагноза является недостаточное знакомство врачей с этим заболеванием. Наши данные (В. Л. Черкес, 1969) полностью подтверждают такое мнение. В связи с этим не следует забывать слова В. А. Оппеля: «Чтобы диагностировать заболевание, нужно о нем вспомнить».
Наиболее часто, как отмечают многие исследователи (В. Н. Шамов, 1911; Н. Н. Гуревич, 1962; Schmid, 1923; Miller, 1936; Frank, 1938; Lovelady, Dockerty, 1949), внеорганные забрюшинные опухоли приходится дифференцировать с опухолями и кистами почек и яичников. Применяемые в настоящее время специальные методы исследования дают возможность в большинстве случаев правильно поставить диагноз. Так, аортография, как было показано, позволяет в большинстве случаев четко отдифференцировать опухоль почки от внеорганного образования. Дважды этот метод позволил нам правильно распознать опухоли надпочечников и отвергнуть их внеорганное происхождение. Однако в некоторых случаях разрешение диагностических трудностей представляет все же сложную задачу.
Больная К., 58 лет, была переведена в клинику института из урологического отделения московской больницы с диагнозом: забрюшинная опухоль справа. В правой половине живота прощупывалась ограниченно подвижная опухоль мягко-эластической консистенции. Выделительная урография, каваграфия и аортография не выявили каких-либо патологических изменений. При исследовании с применением ретропневмоперитонеума обнаружена тень округлого образования размером 12x14 см, окутанного газом со всех сторон, за исключением верхнего полюса, накладывавшегося на нижний полюс правой почки.
На операции выявлен поликистоз почек; мелкие кисты располагались субкапсулярно и почти не деформировали почечной паренхимы. Одна из кист, исходившая из нижнего полюса правой почки и достигавшая значительных размеров, была расценена до операции как забрюшинная опухоль.
Ретроспективный анализ дает основание считать, что, дополнив в этом случае ретропневмоперитонеум томографией, а также снимками в косых проекциях, можно было бы установить, что тень обнаруженного образования не накладывается на тень почки (как предполагалось), а связана с ней.
Таким образом, в приведенном наблюдении диагностическая ошибка была обусловлена недостаточно полным обследованием больной. Однако даже применение всех специальных видов исследования не всегда позволяет решить диагностические задачи. Особенно это касается случаев, когда опухоль достигает больших размеров и локализуется в полости таза. Так, у больной с огромной неподвижной опухолью, занимавшей всю нижнюю половину живота и полость таза, применение специальных методов исследования, включая ангиографию, не позволило исключить диагноз забрюшинной опухоли, а на операции был обнаружен неоперабельный рак яичников. У другой больной, наоборот, тщательное клинико-рентгенологическое исследование подтвердило диагноз опухоли яичника, а на операции выявлена инкапсулированная забрюшинная опухоль, располагавшаяся в полости таза и не имевшая связи с яичниками и маткой. Опухоль была удалена (гистологически — лейомиосаркома).
При дифференциальной диагностике опухолей, исходящих из забрюшинно расположенных органов, и внеорганных следует помнить о новообразованиях мочеточников, хотя они встречаются крайне редко. У одной из наблюдавшихся нами больных рак левого мочеточника был ошибочно расценен до операции как внеорганная забрюшинная опухоль, причем даже во время оперативного вмешательства было весьма трудно установить, откуда именно исходит новообразование.
В отдельных случаях правильный топический диагноз не удается установить даже во время операции, и только гистологическое исследование позволяет судить об истинной природе заболевания.
Страницы: 1 2 3 4 5