Фасцию рассекают по середине ширины подкрыльцовой впадины продольным разрезом и отпрепаровывают до передней и задней границ области, не переходя их (рис. 5).
Рис. 5. Продольный разрез через подмышечную область. 1 — сосудисто-нервный пучок; 2 — клетчатка подмышечной впадины; 3 — фасция передней зубчатой мышцы; 4 — fascia axillaris; 5 — fascia clavipectoralis; 6 — fascia pectoralis.
Отделение фасции от подлежащей жировой подушки, выполняющей подкрыльцовую впадину, встречает затруднения, так как фасция тесно с ней соединена. Поэтому при отделении фасцию следует сильно оттягивать и препарировать, строго придерживаясь ее внутренней поверхности, иначе вместе с фасцией отделяется жировая клетчатка и лимфатические узлы.
После отделения подкрыльцовой фасции приступают к изучению содержимого самой подмышечной впадины. Этому должна быть предпослана препаровка нижнего участка субпекторального пространства. Для этого фасцию, покрывающую большую грудную мышцу, рассекают параллельно краю последней и отпрепаровывают по направлению к подкрыльцовой впадине. Если теперь оттянуть отпрепарированный край фасции, можно убедиться, что она соединяется с подмышечной фасцией, составляя непосредственное ее продолжение. После этого осторожно отделяют край большой грудной мышцы вместе с ее глубоким фасциальным листком и оттягивают мышцу кверху. Под ней обнажается рыхлое субпекторальное клетчаточное пространство, ограниченное здесь сзади подвешивающей связкой — lig. suspensorium axillae (см. раздел «Подключичная область»). Оттягивая книзу рассеченный лоскут фасции большой грудной мышцы, обнаруживают место соединения подвешивающей связки с подкрыльцовой фасцией; при этом видно, что связка подходит к подкрыльцовой фасции под прямым углом. Проведя сложенные изогнутые ножницы в субпекторальное пространство, убеждаются в том, что подвешивающая связка изолирует его от клетчаточного пространства собственно подмышечной впадины.
Гнойники, локализующиеся в субпекторальном пространстве или в фасциальном ложе малой грудной мышцы (см. раздел «Подключичная область»), находятся вне полости подмышечной впадины и обнаруживаются в виде припухлости непосредственно под краем большой грудной мышцы. При вскрытии этих гнойников надлежит помнить, что для подхода к ним нужно проникнуть в пространство под большой грудной мышцей и над подвешивающей связкой подмышки. Опознавательным пунктом для проникновения в субпекторальное пространство со стороны подкрыльцовой впадины служит передний край большой грудной мышцы, который следует обнажать, рассекая вдоль него кожу и фасцию и проникая дальше тупым путем под мышцу. Если не руководствоваться краем большой грудной мышцы, то можно попасть этажом ниже, т. е. в подкрыльцовую впадину и потерять правильное направление к гнойнику, который останется вне линии разреза.
После отделения подкрыльцовой фасции обнажается жировая подушка, в поверхностных слоях которой обнаруживаются группы лимфатических узлов области. Подфасциальное положение лимфатических узлов имеет значение для дифференциальной диагностики гнойников области подкрыльцовой впадины. Гнойники, имеющие исходным пунктом лимфатические узлы, располагаются под фасцией, в отличие от гнойников потовых (апокринных) желез, располагающихся поверхностно в коже (так называемые гидрадениты). При последних кожа вовлечена в процесс непосредственно, а при гнойных лимфаденитах кожа воспалением не захвачена и может быть собрана в складку.
При препарировании лимфатических узлов следует руководствоваться тем, что они располагаются иногда довольно четкими отдельными группами. Лимфатический узел, который служит местом непосредственных метастазов при раке грудной железы и является первым барьером лимфатических путей от нее, находят под фасцией на уровне III ребра, тотчас под краем большой грудной мышцы. В клетчатке ближе к латеральной стенке впадины, по ходу главного сосудисто-нервного пучка, обнажают группу лимфатических узлов, являющихся коллектором для лимфатических сосудов верхней конечности. Эти узлы соприкасаются с подкрыльцовой веной и при раковом поражении могут быть с нею спаяны, что создает опасность ранения вены при удалении их. В центре жировой подушки находят самую крупную, так называемую центральную, группу узлов. Заднюю группу лимфатических узлов, которые собирают лимфу из лопаточной области и покровов спины, находят в жировой клетчатке, расположенной ближе к задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов и нервов, на поверхности подлопаточной мышцы. Выделяя эту группу узлов во время операции, следует щадить подлопаточные нервы (nn. subscapulares), чтобы не вызвать нарушения функций иннервируемых ими мышц: подлопаточной, широкой мышцы спины и большой круглой. Центральная группа узлов является промежуточным этапом для всех прочих групп.
В поверхностном слое жировой подушки, ближе к передней стенке впадины, выделяют 1—2 ветви межреберно-плечевых нервов (nn. inter-costobrachiales). Их препарируют от II и III межреберных промежутков грудной стенки в косом направлении к коже внутренней поверхности плеча. Топография этих нервов объясняет иррадиацию болей по медиальной поверхности плеча при плевритах и вовлечение нервов в воспалительный процесс при подмышечных лимфаденитах.
Для изучения стенок подкрыльцовой впадины жировую подушку (вместе с лимфатическими узлами) следует удалить тупым путем, не повреждая сосудов и нервов. После удаления жировой клетчатки видно, что подкрыльцовая впадина по форме представляет собой пирамиду с вершиной, направленной в глубину и кверху. В составе латеральной стенки под тонкой фасцией видны соединенные брюшки короткой головки двуглавой и клювоплечевой мышц; у внутреннего края последней проходит сосудисто-нервный пучок. В составе задней стеки находят плотное широкое сухожилие широкой мышцы спины и брюшко большой круглой мышцы; в глубине ямки (проксимальнее), в той же плоскости, находят брюшко подлопаточной мышцы, которая выстилает переднюю (вогнутую) поверхность лопатки, в чем можно убедиться при помощи пальпации. Переднюю стенку образует большая грудная мышца, закругленный край которой легко определить. Если привести плечо к груди и сильно оттянуть вперед большую грудную мышцу, то можно увидеть, что переднюю стенку образует и fascia clavipectoralis, которая уже была показана выше. Не снимая этой фасции, нельзя увидеть малую грудную мышцу, также входящую в состав передней стенки впадины. На медиальной стенке впадины видны пучки передней зубчатой мышцы, которая покрывает здесь II—IV ребра и соответствующие межреберные промежутки.