Это обстоятельство, т. е. устойчивость к наиболее широко распространенным препаратам, может явиться причиной ошибочной диагностики, когда из-за неэффективности неспецифической антибактериальной терапии делается вывод о специфической, т. е. туберкулезной природе заболевания. Исследование чувствительности обнаруженной микробной флоры к применяемым антибактериальным препаратам является в настоящее время необходимым условием для целенаправленной, правильно проводимой антибактериальной терапии, а отсюда и к правильному дифференциальному диагнозу. Однако представляется, что установление устойчивости микроорганизмов in vitro к тому или иному антибиотику вряд ли имеет абсолютное значение.
Самым важным является достижение клинического успеха, а неуспех может найти возможное объяснение в наличии устойчивости.
Широкое применение антибактериальных препаратов, подавляющих кокковую флору и нарушающих обычные микробные ассоциации, привело и к тому, что мы нередко в настоящее время при микробиологическом изучении мокроты встречаемся с наличием в ней дрожжеподобного гриба.
Так, Л. Г. Коваленко (1965) отмечает, что в 36,5% случаев микробная флора мокроты находилась в ассоциации с дрожжеподобным грибом рода кандида. С. Г. Риченко (1965) при посеве мокроты более 1000 больных различными формами туберкулеза у 59% выявлены грибы. Носатенко (1963) в мокроте у 26 из 75 больных различными формами легочного туберкулеза обнаружил грибы, которые в большей части были идентифицированы как Candida albicans. Существенно, что грибы не были обнаружены ни в ткани легкого, ни в стенках каверн или казеомах у тех 15 больных, которые подвергались резекции. Только у 2 больных, перенесших по поводу туберкулеза легких тяжелую операцию на легких с последующим лечением большими дозами антибиотиков, был установлен диагноз кандидоза, осложняющего туберкулез легких.
Уместно подчеркнуть, что сами по себе приведенные изменения, которые наблюдаются в микрофлоре мокроты больных туберкулезом, отнюдь не дают основания считать, что в наблюдаемых у больного туберкулезом клинических проявлениях болезни играет роль грибок или стафилококк. Это обстоятельство с полной ясностью подчеркивает и Н. А. Шмелев (1964). Он пишет, что хотя у 77 из 126 обследованных больных легочным туберкулезом был выделен патогенный стафилококк, однако «к клиническим проявлениям стафилококковой инфекции мы относили только явно выраженные воспалительные и нагноительные процессы в легких, которые можно было отметить лишь у 29 больных». Напомним, что такой диагноз подтверждался эффектом нацеленной антибактериальной терапии.
Итак, мы полагаем, что наблюдательность прежних клиницистов, их интуиция находят сейчас в известной степени свое подтверждение у постели больного.
Диагностические методы наших дней дают в определенных пределах возможность устанавливать наличие тех, по крайней мере местных, условий, которые способствуют участию « проявлениях болезни так называемых микробов смешанной инфекции.
Нацеленная антибактериальная терапия позволяет устанавливать, действительно ли участвуют в создании клинической картины заболевания те или иные группы микробов.
Таким образом, мы имеем возможность утверждать, что микробы смешанной инфекции действительно в некоторых случаях осложняют течение легочного туберкулеза, а иногда и сами обусловливают всю симптоматику заболевания, в случае, например, практически излеченного туберкулеза.
Наиболее часто осложнение имеет место при далеко зашедшем туберкулезном процессе — фиброзно-кавернозном, но, возможно, при известных условиях практически при любой хронической его форме, равно как и при туберкулезном поражении внутри-грудных лимфатических узлов, например при наличии обусловленных им бронхоэктазов. Хотя некоторые авторы (С. О. Радбиль с соавт., 1965) и отрицают такую возможность, однако вышеприведенные авторы (Р. М. Пинская, 1964, а также Pagel с соавт., 1964) признают ее.
Клинические проявления активности микробов смешанной инфекции подчас весьма сходны по своей симптоматике с клиникой неосложненного легоч-лого туберкулезного процесса, но на современном уровне наших возможностей могут быть дифференцированы.
Успехи антибактериальной терапии позволяют сделать это.
Говоря о важной роли локальных изменений со стороны бронхолегочного аппарата, возникающих как в процессе течения туберкулеза, так и при его излечении, необходимо подчеркнуть и значение состояния реактивности макроорганизма для течения всех процессов, развивающихся при уже существующих локальных изменениях.
Все процессы воспалительного характера, возникающие под влиянием смешанной инфекции, сопровождаются рядом общих изменений в самом органе — бронхах, легких, плевре — в форме экссудации, изменения проницаемости многих легочных структур и сосудистой системы, а частности. Указанные изменения, в свою очередь, являются одной из предпосылок вовлечения в любой «местный» процесс организма в целом.
Это связано, между прочим, с наличием аллергических факторов, имеющих место при ряде заболеваний бронхов, например при спастическом или эозинофильном бронхите, которые оказывают неблагоприятное влияние на специфический туберкулезный процесс (Van Erpecum и Van Geuns, 1958). М. А.Клебанов, А. С. Мамолат, Г. Е. Бутенко (1966) считают, что среди находившихся под их наблюдением больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом с дыхательной недостаточностью у части были неспецифические изменения, которые «сопровождались гноеродным бронхолегочным синдромом на почве развития бронхита и бронхоэктазий. Выраженная одышка у этих больных была связана не только с морфологическими изменениями в легких и бронхиальной системе, но и с бронхоспастическими явлениями, иногда по типу астмоидного бронхита».
Имеющиеся клинические наблюдения показывают, что в некоторых случаях именно неспецифические осложнения могут явиться причиной неудачи лечения больных туберкулезом. Так, Danzer (1963), рассматривая 400 случаев легочного туберкулеза, приведшего к инвалидности, отметил, что неудачи в лечении больных в 12% были обусловлены дополнительной вторичной инфекцией.
Страницы: 1 2 3 4 5