В предыдущем изложении уже было показано, что само по себе нахождение в мокроте обычной для верхних дыхательных путей грамположительной кокковой флоры отнюдь не говорит за то, что именно ею обусловлены те или иные клинические симптомы заболевания у больных туберкулезом легких. Однако эта же флора при повреждении нормального механизма очищения бронхиального дерева, органов дыхания может получить возможность проявления своего вредоносного действия.
Успехи в диагностике поражений бронхиального дерева, связанные с применением бронхоскопии, рентгеновского метода исследования и, в частности, бронхографии и томографии, открывают нам большие перспективы в выявлении многих из тех локальных предпосылок, при наличии которых может проявиться активность гноеродной флоры, микробов смешанной инфекции.
Именно эти диагностические методы позволили показать, что туберкулезный процесс не так редко создает условия, дающие, в свою очередь, при соответствующей реактивности макроорганизма возможность нетуберкулезной микрофлоре проявить свое активное участие в клинической картине болезни. Однако в этих случаях речь идет не о каком-то неопределенном влиянии микробов смешанной инфекции на течение основного, туберкулезного процесса, подтверждения которого, по крайней мере, мы не получили, а об осложнении специфического поражения новым, самостоятельным заболеванием, имеющим нередко свою симптоматику, свои особенности течения. Такими заболеваниями в нашем исследовании явились бронхоэктатическая болезнь, так называемый синдром средней доли, пневмония, бронхит и т. д., но могли быть и другие поражения, обусловленные гноеродной флорой, микробами смешанной инфекции.
Именно в случае бронхоэктатической болезни, спастического бронхита и других аэрозольтерапия бронхолитиками и пенициллином, применение других антибиотиков широкого спектра действия приводили в наших наблюдениях к положительному клиническому эффекту.
Возможности антибактериальной терапии позволяют использовать ее для целей дифференциальной диагностики и устанавливать связь между различными клиническими проявлениями заболевания и теми или иными микробными возбудителями, прежде всего микобактериями туберкулеза и нетуберкулезной флорой, а также и ее различными представителями, например гноеродной флорой и грибами.
Вопрос об осложнении легочного туберкулеза другими неспецифическими поражениями легких, обусловленными микробами смешанной инфекции, приобретает в настоящее время особую остроту.
Прежде всего это связано с широким применением туберкулостатических лечебных препаратов, под влиянием которых значительно изменилось течение туберкулезного процесса и увеличилась естественная тенденция к рубцеванию. В. Л. Эйнис в зависимости от наличия и характера остаточных изменений различает 4 типа клинического излечения. По наблюдениям Е. Юрковского (цит. по А. Т. Хазанову, 1965), излечение происходит сейчас в результате фиброза, цирроза и склеротического сморщивания легочной ткани.
И. А. Кусевицкий (1961) пишет, что противотуберкулезная терапия (особенно нерационально примененная), несомненно, влияет на темпы развития некоторых осложняющих и сопутствующих процессов, в частности рубцевания, с исходом в пневмосклероз, приводящих к функциональной «неподвижности» легочной ткани, создавая благоприятную почву для присоединения вторичной инфекции. Г. И. Вавилин (1966) в эксперименте на кроликах показал, «что развитие фиброза и бронхоэктазов в легких... у животных в процессе длительной антибактериальной терапии нетоксическими дозами химиопрепаратов в большей мере обусловлено увеличением длительности заболевания...».
Также должно быть учтено большое развитие легочной хирургии, в частности резекционной. Детальное рентгенологическое исследование оставшихся отделов легкого (К. Б. Крымова и др., 1964; Ю А. Муромский, Н. В. Колерова, 1964; В. И. Стручков с соавторами, 1965; А. Ф. Кучма, 1965; Н. И. Махов с соавт., 1966, и др.) показало, что после частичных резекций легкого происходят пространственные перемещения долей и сегментов в грудной клетке, которые «...как правило, ведут за собой в той или иной степени выраженные изменения в бронхах», вплоть до образования бронхоэктазов, по мнению некоторых авторов. Другие авторы решающее значение в возникновении бронхоэктазов в оставшихся отделах легкого придают послеоперационным осложнениям (эмпиеме, ателектазу). Некоторые особенности оперативной техники также могут быть причиной возникновения бронхоэктазов, указывает Ю. А. Муромский и Н. В. Колерова, ссылаясь, в частности, и на мнение И. С. Колесникова. А. Ф. Кучма (1966) на примере 200 больных, оперированных по поводу туберкулеза легких, в срок последующего наблюдения от 2 до 8 лет обнаружил при бронхографическом, бронхоскопическом и томографическом исследовании развитие бронхоэктазов у 16% больных.
О. Г. Спесивцев (1966) сообщил, что бронхография у больных туберкулезом после резекции легких показала различные изменения в бронхах — расширения, деформации стенок и бронхиальные свищи — в 32,2%. Даже у больных, у которых отсутствовали жалобы и признаки возможных послеоперационных осложнений, в 20% случаев были обнаружены патологические изменения в бронхах. Приведенные выше изменения в бронхиальном дереве у оперированных больных, нарушение механизма очищения органов дыхания создают благоприятную почву для проявления активной роли микробов смешанной инфекции у некоторых из лиц, подвергшихся операции. Желая уменьшить возможность послеоперационных осложнений и придавая в их возникновении определенное значение наличию гноеродной флоры, определяемой в мокроте, некоторые авторы пытались подавить ее. М. И. Пискунов (1962) применял для этого аэрозольтерапию до и после резекции, отметив изменение сопутствующей флоры. Автор считает результаты своего исследования благоприятными. Однако Mydlil и соавторы (1961) отмечают, что больные, в бронхиальном дереве которых была найдена нетуберкулезная флора, не имели большего числа послеоперационных осложнений по сравнению с теми, у которых флора выявлена не была.
Из числа отдельных форм туберкулеза легких чаще предпосылки для участия микробов смешанной инфекции в клинической картине болезни создаются при диссеминированном, цирротическом, фиброзно-кавернозном туберкулезе, где хронической характер течения сочетается с преобладанием продуктивных изменений и значительным повреждением механизма очищения дыхательных органов. М. И. Ойфебах (1961) отмечал, что фоном для развития неспецифических пневмоний у больных туберкулезом являлся пневмосклероз.
Н. А. Шмелев (1964) указывал, говоря о больных фиброзно-кавернозным и гематогенно-диссеминированным туберкулезом, «что у больных хроническими формами туберкулеза легких наблюдаются вспышки, вызванные вторичной флорой дыхательных путей (особенно патогенными стафилококками)».
Страницы: 1 2 3 4 5