Миокардит у детей

Миокардит у детей может наблюдаться практически при всех инфекционных заболеваниях. Особенно часто — при ревматизме, дифтерии, скарлатине, тифозных инфекциях. Миокардит бактериального, вирусного и токсического происхождения наиболее часто встречаются у детей раннего возраста. Для детей старшего возраста более характерны миокардиты, развивающиеся на фоне инфекционно-аллергических заболеваний.
Патоморфологически миокардит у детей, кроме некроза мышечных волокон, характеризуются выраженной экссудативной реакцией.

Клиническая картина миокардита у детей отличается тяжестью и быстротой нарастания симптомов. Заболевание часто проявляется повышением температуры. У ребенка отмечаются одышка, бледность кожных покровов в сочетании с акроцианозом (цианоз дистальных отделов конечностей), слабость, сухой болезненный кашель, а у детей старшего возраста, кроме того, головная боль, нарушение сна, неприятные ощущения в области сердца. При объективном обследовании находят увеличение границ сердечной тупости, тахикардию, нарушение ритма сердца. В результате застойных явлений в малом и большом круге кровообращения появляются влажные застойные хрипы в легких, увеличивается печень. При рентгенологическом исследовании находят расширенное и слабо пульсирующее сердце, расширенные корни легких. При миокардитах у детей нередко нарушаются функции желудочно-кишечного тракта (нарушение процессов переваривания и всасывания) и центральной  нервной системы (утомляемость, головокружение и пр.).
Прогноз заболевания при своевременной диагностике и правильно проводимой терапии благоприятный. Исключение составляют миокардиты у новорожденных и детей раннего возраста, которые дают еще высокий процент летальности.

Лечение миокардитов у детей проводят в стационаре. Назначают прежде всего антибиотики в возрастных дозировках, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Хороший эффект оказывает фосфорилированный витамин В1 —кокарбоксилаза в дозе 50—100 мг в сутки внутривенно или внутримышечно. При наличии выраженных отеков применяют разгрузочную (фруктово-сахарную) диету, диуретики (гипотиазид 1 мг/кг в сутки внутрь, лазикс 1 — 2 мг/кг и др.). При ревмокардитах (см. Ревматизм) показаны салицилаты (ацетилсалициловая кислота 0,2 г на год жизни в сутки) и препараты пиразолонового ряда (амидопирин 0,15 г на 1 год жизни в сутки). В терапии миокардита у детей начинают широко применять гормональные препараты (преднизолон 0,8—1 мг на 1 кг веса ребенка в сутки в утренние часы). При наличии явлений декомпенсации после стихания острого воспалительного процесса в сердечной мышце назначают препараты наперстянки. При нарушении сна, беспокойстве ребенка, головных болях показана симптоматическая терапия.



Острые миокардиты у детей наблюдаются в любом, преимущественно раннем, возрасте. Описаны острые М. у новорожденных.

Этиология М. у детей различна. Чаще этиологическим фактором являются вирусные инфекции (вызванные вирусом Коксаки, полиомиелит, корь, ветряная оспа, грипп, мононуклеоз, пситтакоз), затем листериоз, токсоплазмоз, ревматизм, дифтерия, кокковая флора при пневмонии, сепсисе. В тех случаях, когда выявить этиологию М. не удается, его называют «идиопатическим», «изолированным», «аллергическим».
До возникновения М. в анамнезе больных детей нередко имеются указания на респираторное вирусное заболевание, которое иногда сопровождается расстройством стула. С момента первоначальной инфекции до клинических проявлений заболевания сердца проходит несколько дней или недель. У некоторых детей М. возникает после профилактических прививок (против оспы, дифтерии), введения гамма-глобулина. У новорожденных описаны внутриутробные М., вызванные вирусом Коксаки В. Заражение вирусом происходит внутриутробно через плаценту. Такой М., особенно у новорожденных, сопровождается поражением мозга (энцефаломиокардит) и печени (энцефалогепатомиокардит).
М. у детей чаще начинается остро и сразу тяжело. Тяжесть состояния обусловлена быстротой развития симптомов сердечной и у части больных — сосудистой недостаточности. У ребенка при нормальной или повышенной температуре появляются беспокойство, резкая бледность лица, одышка, сухой кашель, нередко рвота, отказ от еды, иногда понос. Дети грудного возраста продолжительно кричат, мечутся в постели, не спят. Заболевание в некоторых случаях начинается с коллапса, появления холодного пота, кратковременной потери сознания, реже судорог. У грудных детей М. часто начинается с одышки. У детей старше 2 лет первыми жалобами могут быть резкие боли в животе. При постепенном начале миокардита отмечаются вялость, недомогание, побледнение лица, плохой сон, покашливание, позднее появляются рвота, пастозность лица, отеки на ногах, асцит. При объективном осмотре, помимо беспокойства, резкой бледности лица, цианоза губ и ногтей, у детей старше года отмечается вынужденное положение: они предпочитают сидеть вследствие резкой одышки (от 60 до 100 дыханий в 1 мин.). Наблюдаются стонущее дыхание и сухой кашель. Над легкими коробочный звук, при нередком присоединении выпота в плевральную полость перкуторный звук укорочен, дыхание ослаблено. У некоторых больных выслушиваются единичные сухие и влажные хрипы застойного характера.
При исследовании сердца имеется расширение границ во все стороны, при резком токсикозе и вздутии легких истинные границы сердца определить трудно. Тоны приглушены, выслушивается слабый систолический шум на верхушке, тахикардия (140—200 ударов в 1 мин.), реже аритмия (ритм галопа, экстрасистолия, мерцательная аритмия, атрио-вентрикулярная блокада, эмбриокардия). Пульс мягкий; акроцианоз, похолодание конечностей. Артериальное давление понижено. Печень увеличена, выступает из-под реберного края на 5—10 см, у некоторых определяется асцит.  Стул чаще нормальный. В редких случаях наблюдается кратковременная потеря сознания и судороги.

При рентгеноскопии грудной клетки выявляется большое шарообразное сердце. Пульсация сердца поверхностная и учащенная. На ЭКГ вольтаж зубцов снижен, сегмент S — Т смещен, наблюдается инверсия зубца Т, иногда удлинение интервала Р—Q и уширение комплекса QRS. В крови умеренная анемия, лейкоцитоз без сдвига влево, РОЭ нормальная или слегка ускоренная. В моче следы белка, единичные лейкоциты и эритроциты.
Течение М. может быть молниеносным, острым, подострым, затяжным и хроническим. Чем меньше возраст ребенка, тем острее течение. В литературе описаны случаи выздоровления от М. вирусной этиологии, но чаще заболевание заканчивается летально.
Причиной смерти является острая сердечная слабость, коллапс, образование тромбов и эмболий.
Миокардит необходимо дифференцировать с заболеваниями, при которых наблюдается кардиомегалия и сердечная недостаточность — врожденный фиброэластоз и пороки сердца, порок левой коронарной артерии с отхождением ее из легочной артерии, синдром Айерса, перикардит, нодозный периартериит с поражением коронарных сосудов, гликогенная болезнь сердца, гиповитаминоз В1; гипокалиемия.

Лечение: строгий постельный режим с возвышенным положением грудной клетки, полный покой. Кислородная терапия. Диета, соответствующая возрасту ребенка, с большим количеством витаминов (С—200 мг в сутки, В1 и никотиновая кислота — до 20 мг). При отеках — бессолевая диета. Наперстянку назначают, как и при сердечной недостаточности (см. Кровообращение, недостаточность кровообращения). Лечение наперстянкой проводят под контролем ЭКГ. Гормонотерапию назначают в течение 1—1,5 месяцев. Преднизолон применяют в дозе-1 мг на 1 кг веса тела в сутки в 2 приема, дозу через 2 недели постепенно снижают. Во время лечения гормонами ребенку назначают калиевый стол или хлористый калий. Гидрокортизон назначают в дозе 5 мг на 1 кг веса в сутки с последующим постепенным снижением дозы.
При отеках применяют мочегонные средства в течение 1—3 дней. Гипотиазид по 0,005—0,01 г в сутки 2 раза в день, в зависимости от возраста. Новурит по 0,1 мл на 1 год жизни внутримышечно через 1—2 дня. Фонурит внутрь по 0,01—0,02 г 1 раз в день через день, всего 2—3 раза.
При резком беспокойстве вводят под кожу 1% раствор промедола по 0,25—0,5 мл детям до 1 года, старше года — 0,5—1,0 мл 1 — 2 раза в сутки.