Паранефрит

Паранефрит — воспалительный процесс в околопочечной клетчатке. Паранефрит может быть первичным и возникать после травмы поясничной области и вторичным, когда инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным либо лимфогенным путем из любого очага инфекции в организме. Возбудителем чаще всего является стафилококк.

Воспалительный процесс начинается в лимфатических узлах, которые располагаются по задней и передней поверхности почки. Исходя из этого, различают передний, задний, верхний и нижний паранефрит. Гнойный паранефрит может протекать как флегмона околопочечной клетчатки, распространяясь вниз по подвздошно-поясничной мышце. Гной при паранефрите густой, зеленоватый, без запаха. Различают две формы хронического паранефрита — фиброзно-склеротическую и фиброзно-липоматозную, которые чаще всего встречаются при туберкулезном и калькулезном пионефрозе (см.).

Течение и симптомы. Заболевание начинается постепенно или внезапно, появляются озноб, высокая температура, боли в пояснице. В результате распространения воспаления на подвздошно-поясничную мышцу возникает псоас-симптом — больные подтягивают бедро к животу. В далеко зашедших случаях в поясничной области возникает припухлость; кожа поясницы становится напряженной, гиперемированной. При пальпации области поясницы определяют болезненность в костовертебральном углу, напряжение мышц, положительный симптом Пастернацкого. Моча, как правило, без изменений.



Количество лейкоцитов в крови повышено до 15 000—25 000. Особенно показателен так называемый местный лейкоцитоз — увеличение количества лейкоцитов на стороне поражения: для сравнения кровь берут из пальца и поясничной области с обеих сторон. При бурном развитии заболевания возникают симптомы интоксикации: прострация, желтушность кожных покровов, тошнота, сухость языка.

Диагноз. Иногда заболевание принимают за грипп, пневмонию, тиф. При наличии припухлости или болезненности в поясничной области диагноз не труден. На обзорном рентгеновском снимке при паранефрите можно определить искривление позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, сглаженность контуров подвздошно-поясничной мышцы, изменение положения и резкое ограничение подвижности почки в момент вдоха и выдоха. Пункция поясничной области может помочь в диагностике. При своевременно начатом лечении прогноз для жизни благоприятный.

Лечение паранефрита. Антибактериальная терапия. При сформировавшемся абсцессе показана операция (люмботомия) с дренированием гнойной полости. При пионефрозе и паранефрите — нефростомия (см.), а после стихания острых явлений — нефрэктомия (см.).

Профилактика: санация всех очагов воспаления.

Паранефрит (paranephritis; от греч. para — около и nephros — почка) — воспалительный процесс в околопочечной клетчатке, во втором жировом слое забрюшинного пространства (paranephron), расположенном между передней и задней фасциями почки (рис.). Воспалительный процесс в первом жировом слое забрюшинного пространства (textus cellulosus retroperito-nealis), прилежащем к мышцам задней стенки живота, называют ретроперитонеальной флегмоной, или ретроперитонитом. Воспаление позадитолстокишечной жировой клетчатки третьего жирового слоя забрюшинного пространства (paracolon) называют параколитом.

Этиология и патогенез. Паранефрит может быть первичным, возникающим после травмы поясничной области, и вторичным, когда инфекция попадает в околопочечную клетчатку гематогенным или лимфогенным путем. Чаще наблюдается вторичный П. Нередко заболевание возникает на почве пиелонефрита. В этом случае инфекция из почки проникает в паранефрий указанным путем или при повреждении лоханки и фиброзной капсулы почки (апостематозный нефрит, карбункул почки, пионефроз). Источником паранефрита могут быть ретроперитонит, парацистит, параметрит, параколит, абсцедирующая нижнедолевая пневмония, плеврит и др. Чаще П. возникает гематогенно из таких гнойных очагов, как фурункул, панариций, остеомиелит, а также при генерализованной инфекции — грипп, ангина, тиф и др. Возбудителем П. чаще является стафилококк.

Патологическая анатомия. Воспалительный процесс начинается
в лимфатических узлах, которых в паранефрии три: два на задней и один на передней поверхности почки. Соответственно различают передний, задний, верхний и нижний П. Передний встречается редко ввиду слабого развития впереди почки жировой клетчатки (его иногда смешивают с параколитом). Гнойный паранефрит может протекать как флегмона околопочечной клетчатки или в виде ограниченного очага с наклонностью к некрозу клетчатки, при этом могут быть затеки за пределы паранефрия, распространяющиеся по m. iliopsoas под пупартову связку и в малый таз. Верхний П. может осложниться поддиафрагмальным абсцессом (см.). Гной при паранефрите чаще всего густой, зеленовато-желтый, без запаха. Когда гной имеет запах мочи или кала, это указывает на сообщение гнойника с почкой или кишечником. Острый паранефрит может принять хроническое течение или же болезнь с самого начала протекает хронически. Различают две формы хронического П.: фиброзно-склеротическую и фиброзно-липоматозную, которые наблюдаются чаще при хронических гнойно-воспалительных процессах в самой почке — туберкулезном или калькулезном пионефрозе (см.). При фиброзно-склеротическом паранефрите образуются спайки с окружающими тканями и органами (брюшиной, нижней полой веной, кишечником, диафрагмой), что создает большие трудности при операции, в частности при нефрэктомии.

Забрюшинная клетчатка, область левой почки (фронтальный срез, по Стромбергу): 1 — pancreas; 2 — flexura coli sin.; 3 — paranephron (capsula adiposa renis); 4 — paracolon; 5 — textus cellulosus retroperitonealis; 6 — colon descendens; 7 — ureter et paraureterium; 8 — colon sigmoideum; 9 — mesosigmoideum.



Течение и симптомы. Заболевание может начаться либо постепенно, либо внезапно: появляются озноб, высокая температура, боли в пояснице. Боль иррадиирует кпереди и книзу в подвздошную область, бедро, мочевой пузырь или промежность. Нередко больные подтягивают бедро к животу (псоас-симптом) и не могут лежать на больном боку. В поясничной области часто отмечается более или менее выраженная припухлость. Кожа поясницы в начале заболевания не изменяется, но в последующем становится отечной, напряженной, талия сглаживается. При пальпации области поясницы определяется болезненность в костовертебральном углу, мышцы напряжены и болезненны, симптом Пастернацкого положительный. Анализ мочи при паранефрите часто нормальный; иногда в ней можно обнаружить микроорганизмы. Среди общих симптомов частым бывает повышение t° до 40° в течение 2—3 дней, затем лихорадка принимает ремиттирующий, интермиттирующий или гектический характер. У больного — сухой обложенный язык, появляются жажда, тошнота, вздутие живота и парез кишечника. Со стороны крови — лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, ускорение РОЭ. При своевременном лечении острого П. может наблюдаться обратное развитие воспалительного процесса; при запоздалом лечении в паранефрии возникает гнойник. При хроническом П. указанные выше симптомы выражены нерезко, а некоторые из них отсутствуют.

Диагноз паранефрита представляет иногда значительные трудности. Заболевание принимают за тиф, пневмонию, малярию, грипп и т. д. К диагностическим ошибкам может привести переход процесса из паранефрия на соседние органы. Поспешное необоснованное назначение антибиотиков также затрудняет диагностику. При дифференциальной диагностике переднего П. от параколита следует учитывать указания на заболевание кишечника в анамнезе. Гной при параколите имеет каловый запах. Задний П. характеризуется отечностью кожи, выпячиванием в поясничной области, псоас-симптомом. При верхнем паранефрите отмечаются симптомы реактивного плеврита, ограничение подвижности купола диафрагмы, боли в плече со стороны поражения, смещение почки книзу, что делает ее доступной для пальпации. При нижнем П. определяется низко расположенный инфильтрат. Большое значение для диагностики заболевания имеет рентгенологическое обследование. На обзорном снимке мочевых путей у больного П. определяются: искривление поясничного отдела позвоночника с выпуклостью в здоровую сторону, сглаженность контуров m. iliopsoas, измененное положение почки, контуры которой могут быть усиленными или деформированными окружающим инфильтратом. По этой же причине на экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме может наблюдаться деформация лоханки и чашечек. Верхний отрезок мочеточника смещается латерально. Подвижность почки в момент вдоха и выдоха резко ограничена. При определении сравнительного лейкоцитоза (в крови, взятой из кожи поясничных областей и пальца) — увеличение числа лейкоцитов на стороне поражения. Пункция поясничной области может помочь диагностике, но применение этой манипуляции следует ограничивать из-за возможного распространения гноя в другие отделы забрюшинного пространства или почку.

Лечение паранефрита значительно улучшилось с появлением антибиотиков, особенно при применении их в ранней стадии заболевания. В сочетании с антибиотиками назначают сульфаниламиды, нитрофураны, уротропин и т. д., общеукрепляющее и физиотерапевтическое лечение. При сформировавшемся абсцессе показана операция — люмботомия с дренированием полости гнойника. А. Я. Пытель и И. П. Погорелко считают, что для этого вполне достаточно раздвинуть мышцы в области поясничного ромба, что позволяет опорожнить гнойник при любой его локализации, а если потребуется, произвести декапсуляцию почки или нефростомию. Подобный доступ дает также наименьшее количество послеоперационных грыж. В случаях паранефрита, возникшего на почве пионефроза, показано удаление почки (если это позволяет состояние больного) с разделением этой операции на два момента: 1) нефростомия и дренирование забрюшинного пространства и 2) нефрэктомия после стихания острых явлений (см. Почки, операции).

Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит)

Возбудителем паранефрита в большинстве случаев является стафилококк, реже дипло- или стрептококк. Инфекция заносится в паранефрий гематогенным путем из первичного гнойного очага (фурункул, панариций, остеомиелит) или лимфогенным путем из очага нагноения в соседних органах (аппендикулярный инфильтрат, параметрит). Возникновение паранефрита может быть связано с общей инфекцией (тиф, ангина, пневмония) или кровоизлиянием в околопочечную клетчатку при ушибах поясницы. В перечисленных случаях паранефрит имеет внепочечное происхождение.

Почечный паранефрит возникает вследствие распространения гнойно-воспалительного очага из первично заболевшей почки в паранефрий, например при калькулезном и туберкулезном пионефрозе, при карбункуле почки или апостематозном нефрите. Часто паранефрит, клинически протекающий как внепочечный, является результатом прорыва в околопочечную клетчатку бессимптомного гнойничка в корковом слое почки.

Местные изменения при паранефрите выражаются в гиперемии, отеке и круглоклеточной инфильтрации околопочечной клетчатки. Инфильтрат может подвергнуться обратному развитию или же гнойному расплавлению с образованием одного или нескольких абсцессов в жировой капсуле почки, чаще всего позади или у нижнего полюса ее, реже впереди или у верхнего полюса почки, соответственно чему различают задний, передний, нижний и верхний паранефриты. Гнойники либо инкапсулируются, будучи окружены чрезвычайно плотным инфильтратом, либо разрушают фасциальные перемычки, пронизывающие околопочечную клетчатку, и распространяются по забрюшинной клетчатке по типу флегмоны.

При хронических формах воспалительный процесс протекает по типу склерозирующего (панцирного) или фиброзно-липоматозного паранефрита. Почка замурована в инфильтрате деревянистой плотности толщиной до 3—4 см, чрезвычайно затрудняющем доступ к ней во время операции.

Паранефрит развивается остро или постепенно. В первом случае внезапно повышается температура, сопровождаясь потрясающим ознобом, во втором — температура поднимается постепенно.

Боли в пояснице на стороне заболевания могут долго отсутствовать или возникнуть сразу. Движения, напряжение брюшного пресса усиливают боли. Бедро на больной стороне приведено кнутри и кпереди, выпрямление его вызывает резкую боль в подвздошной области (спастическое сокращение m. psoatis).

При осмотре нередко обнаруживается сглаженность или выбухание контуров поясницы на стороне заболевания (при заднем паранефрите) и искривление поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника, выпуклостью обращенное в здоровую сторону. В некоторых случаях отмечается отек и гиперемия кожи.

Пальпация почки болезненна. Симптом Пастернацкого резко положителен, отмечается высокий лейкоцитоз крови, ускоренная РОЭ. При паранефрите почечного происхождения моча содержит гной и бактерии. При внепочечном паранефрите моча свободна от гноя, и результаты функциональных почечных проб нормальны.

Боли и инфильтрат в пояснице, вынужденное приведение бедра позволяют поставить правильный диагноз. При внепочечном паранефрите в анамнезе часто встречается указание на перенесенную гнойную инфекцию (ангина, панариций, фурункул и т. д.). При паранефритах почечного происхождения в анамнезе отмечается длительная или рецидивирующая инфекция мочевых путей. Отсутствие на обзорном снимке контуров почки, контуров m. psoatis, искривление позвоночника, высокое стояние и неподвижность диафрагмы при рентгеноскопии, выпот в плевральном синусе указывают на паранефрит.

Двусторонняя ретроградная пиелография, произведенная без задержки дыхания, обнаруживает четкие контуры лоханки и чашечек на стороне заболевания (фиксированная, неподвижная почка, рис. 74) и смазанные контуры лоханки на здоровой стороне.

двусторонняя пиелограмма при правостороннем нижнем паранефрите
Рис. 74. Двусторонняя пиелограмма (без задержки дыхания) при правостороннем нижнем паранефрите.

Лечение. В ранней стадии (стадии инфильтрации) паранефрит лечат антибиотиками. Таким путем более чем в половине случаев удается достигнуть излечения. Для облегчения болей и снятия мышечного спазма местно применяют тепло, УВЧ. При абсцессе (выбухание, зыбление) показано хирургическое вмешательство— люмботомия и дренирование. Косым поясничным разрезом обнажают забрюшинное пространство и вскрывают гнойник. После вскрытия основного гнойника тупо разрушают фасциальные перемычки, среди которых могут располагаться мелкие гнойники. В забрюшинное пространство вводят дренажи и марлевые тампоны. При паранефрите, обусловленном апостематозным нефритом, необходимо, кроме дренирования паранефрия, произвести декапсуляцию почки, а при карбункуле — рассечение его. При паранефрите, вызванном пионефрозом, операция расчленяется на два этапа:
1)       дренирование почки и забрюшинного пространства и
2)       нефрэктомия (обычно через 2—3 месяца). В послеоперационном периоде (при любом вмешательстве) необходимо продолжать терапию антибиотиками.