Пневмония

Пневмония (воспаление легких) — различные по этиологии и патогенезу воспалительные процессы в альвеолах, бронхиолах, межуточной соединительной ткани; нередко вовлекаются в воспалительный процесс и сосуды легкого.

Пневмония возникает как самостоятельное заболевание или осложняет течение других болезней.

Различают пневмонии острые и хронические. Существует ряд клинико-морфологических разновидностей острых пневмоний, но основными считают очаговую и крупозную пневмонию. Такое разделение дает представление о характере анатомических изменений, распространенности процесса и тяжести болезни. При очаговой и крупозной пневмонии воспаление локализуется в легочной ткани и бронхах (паренхиматозная пневмония). Выделяют также интерстициальную пневмонию, при которой поражается преимущественно соединительная ткань легкого.

Этиология и патогенез. Пневмония относится к инфекционным заболеваниям, ибо в ее возникновении важное значение принадлежит бактериальной микрофлоре (пневмококкам, стафилококкам, стрептококкам), вирусам (гриппа, аденовирусам), микоплазмам пневмонии и др. Проникновение возбудителей болезни в легкие происходит в основном бронхиальным путем. Возможны также гематогенный и лимфогенный пути заражения. Полость рта и носоглотка являются главными источниками поступающих в трахею и бронхи микробов. Наряду с инфекционными агентами для возникновения заболевания имеют значение и предрасполагающие к заболеванию факторы, которые влияют на реактивность организма и понижают его сопротивляемость.



К таким факторам относятся некоторые метеорологические воздействия на организм, в первую очередь переохлаждение в сочетании с повышенной влажностью воздуха, нарушение нормальных условий труда и быта, физическое и умственное переутомление, перенесенные в прошлом заболевания легких, хронические интоксикации, вредные привычки (курение, алкоголизм), недостаточное питание.

Различные формы пневмонии связаны с особенностями реакции организма по отношению к возбудителям заболевания. Крупозная пневмония возникает обычно при повышенной реактивности, очаговая — при нормальной или сниженной реактивности организма.

Патологическая анатомия. При пневмонии в пораженных воспалительным процессом участках легкого в начале заболевания наступает интенсивное кровенаполнение. Альвеолы заполняются воспалительным выпотом, содержащим фибрин, отторгнутый клеточный эпителий, красные и белые  кровяные тельца,   вследствие чего воздух из воспаленной части легкого вытесняется. Легкое теряет воздушность, становится плотным и тяжелым. Воспалительные изменения наблюдаются не только в альвеолах, но и в мельчайших бронхах. Эпителий, выстилающий бронхи, разрыхляется, просвет бронхов заполняется выпотом. Переполненные воспалительным содержимым альвеолы давят на капилляры, вследствие чего они плохо наполняются кровью вплоть до полного прекращения кровотока в ряде участков воспаленной ткани; затем наступает постепенное размягчение воспалительного выпота. Большое значение при этом принадлежит лейкоцитам, которые содержат ферменты, растворяющие свернувшийся в альвеолах выпот. Содержимое альвеол после его разжижения частично всасывается, а частично удаляется при кашле.

Анатомические изменения не всегда происходят в строго определенной последовательности. При крупозной пневмонии выделяют несколько стадий (гиперемии, красного и серого опеченения и стадию разрешения). Морфологическая картина при очаговой пневмонии бывает довольно пестрой: наряду с участками разрешения обнаруживаются очаги интенсивной гиперемии и т. п. Лимфатические узлы, расположенные вблизи участков воспаления, увеличиваются в размере и остаются набухшими даже некоторое время после ликвидации воспалительного процесса.

По мере выздоровления наступает восстановление нормальной анатомической структуры легкого, и альвеолы снова начинают выполнять функцию газообмена.

Определение

Пневмония (pneumonia; от греч. pneumon — легкое) — воспаление легкого. Под названием пневмония подразумевают различные по этиологии и патогенезу воспалительные процессы, локализующиеся в бронхиолах, альвеолярной ткани, межуточной соединительной ткани; нередко воспалительный процесс распространяется и на сосудистую систему легких. Советские клиницисты различают по характеру клинического течения и своеобразию морфологических изменений острые и хронические пневмонии.

Обычно термин «пневмония» свидетельствует о воспалении, главным образом остром, легочной паренхимы. Термин «пневмонит» представляет синоним первого понятия, он чаще применяется для определения нетяжелой сегментарной пневмонии, его употребления лучше избегать. Клинически диагноз пневмонии устанавливается или при наличии определенных физикальных признаков, или рентгенологически, при наличии участков уплотнения легочной ткани.



Классификация и этиология пневмоний

Хотя лобарное уплотнение чаще всего вызывается пневмококком, любой анатомический тип пневмонии может быть при случае вызван любым установленным этиологическим агентом. Диагноз поэтому должен быть как этиологическим, так и анатомическим. Например, можно говорить о пневмококковой или стафилококковой долевой пневмонии; сегментарной пневмонии, вызванной вирусом пситтакоза, или о стафилококковой лобулярной пневмонии, осложнившей вирусную инфекцию.

Анатомическая классификация. Удобно разделять пневмонии на долевые, сегментарные и лобулярные, которые при билатеральной локализации часто называются бронхопневмониями.

Этиологическая классификация. Определение этиологических агентов. Большинство пневмоний имеет инфекционное происхождение, хотя могут встречаться химические или аллергические пневмонии. Выделение определенных вирусов или бактерий из мокроты больного необязательно означает, что именно этот агент является причиной пневмонии. Это, в частности, верно в отношении палочки инфлюэнцы или кишечной палочки у взрослых или энтеровируса у детей. Неясно, могут ли обычные сапрофиты верхних дыхательных путей при случае вызвать пневмонию. Фаза нагноения при обычной простуде, вероятно, связана с активизацией обычных сапрофитов, особенно N. catarrhalis и зеленящего стрептококка [65].

У некоторых людей пожилого возраста, у лиц ослабленных или с предшествовавшими заболеваниями, такими, как хронический бронхит, пневмонии протекают клинически и терапевтически как бактериальные, хотя не представляется возможным выделить какой-нибудь патологический агент. Возможно, что ухудшение защитных свойств организма позволяет сапрофитам верхних дыхательных путей проникать в нижние отделы дыхательного тракта, размножаться там и становиться патогенными. Было с определенностью доказано посевами крови, плеврального экссудата или участков легких, полученных при аутопсии, что зеленящий стрептококк способен вызвать развитие пневмонии [70]. При применении наилучших методик у больных, не подвергавшихся предварительной антибактериальной терапии, только в редких случаях не может быть определен этиологический фактор. Bath и сотр. нашли, что невозможность выделения бактериального агента чаще всего была связана с предшествовавшей антибактериальной терапией [8]. Наличием вирусной инфекции или какой-то технической ошибкой можно объяснить другие случаи неудачи. Только в 10% всех отрицательных результатов не было объективного объяснения.

Если больной уже получал антибактериальные препараты, то определение этиологического фактора может представлять трудности. В частности, пневмококки очень быстро исчезают из мокроты и крови, их иногда можно обнаружить при обычной бактериоскопии мазка, хотя они уже и не дают роста. Нужно помнить, что если больной уже получал антибактериальные препараты, то, вероятно, выживают лишь микроорганизмы, устойчивые к этому средству, но они могут не иметь никакого отношения к наблюдаемой пневмонии. Например, выделение кишечной палочки, устойчивой к пенициллину, от больного, который уже в течение 2 дней получал пенициллин, отнюдь не свидетельствует о том, что этот микроорганизм имеет этиологическое значение. Кроме того, если вырастают несколько колоний устойчивого стафилококка при посеве мокроты больного, уже получавшего антибактериальную терапию, то эти кокки следует скорее считать загрязнением, а не микроорганизмами, вызвавшими пневмонию.

Особая тщательность требуется при изоляции вирусов. В прошлом материал от больных часто сохранялся при низких температурах до исследования, а это, как показано теперь, способствует инактивации респираторно-синцитиального вируса и, может быть, других вирусов. В настоящее время точный этиологический диагноз при вирусных пневмониях устанавливается обычно ретроспективно, потому что время, необходимое для изоляции вируса, велико, и четырехкратное повышение серологических титров, что считается достоверным диагностически, можно получить только к моменту окончательного выздоровления больного. Разрабатываются другие, более быстрые методы, и может быть, иммунофлюоресцентный метод вскоре обеспечит прямую и немедленную идентификацию вируса в мокроте или другом материале [6]. Doane и сотр. описали немедленную идентификацию парагриппозного вируса в секрете из носоглотки как при электронной микроскопии, так и при помощи метода гемагглютинации [18].

Причиной пневмонии, как правило, являются множественные агенты. Довольно часто встречается выделение у одного и того же больного как пневмонического стрептококка, так и палочки инфлюэнцы [8]. У больных, нуждающихся в стационарном лечении, нередко можно найти доказательства как вирусной, так и бактериальной инфекции. Довольно часто можно выделить более одного вируса при наличии и бактериальных агентов [20]. В таких случаях трудно решить вопрос о первичной инфекции, но так как в большинстве случаев вирусы поражают верхние дыхательные пути, то, вероятно, первичной является вирусная инфекция, которая подготавливает почву для бактериальной пневмонии, как это уже давно известно в случаях гриппа и кори.

Грибы иногда также могут вызывать пневмонию. Изменения, расцениваемые как пневмонические, могут встречаться при определенных аллергических и коллагеновых заболеваниях. Реже аспирация или ингаляция определенных жидкостей, дымов или ядовитых газов может вызвать пневмонию или, более точно, отек легких с его вторичным инфицированием. Пневмония может также развиться при облучении рентгеновыми лучами.

Инфекционные агенты, вызывающие развитие пневмонии. Основные бактериальные агенты, вызывающие пневмонию, следующие: пневмонический стрептококк, гноеродный стафилококк, палочка Фридлендера, бактерия коклюша и микобактерии туберкулеза. Респираторно-синцитиальный вирус является наиболее частой причиной пневмоний вирусной природы у детей. Вторичная бактериальная флора часто приводит к развитию пневмоний у больных корью и гриппом, а иногда и у больных с другими видами вирусной инфекции верхних дыхательных путей, особенно с пара-гриппозной. Эти вирусы иногда могут и сами вызывать пневмонии, что встречается относительно часто в группе пситтакозов (орнитозов). Микоплазма пневмонии может вызывать эпидемии, особенно среди изолированных групп молодых людей, как, например, в казармах, но может встретиться и в виде эндемии. Ку-лихорадка (В. burneti) обусловливает развитие пневмоний в некоторых частях Англии и других странах мира. Актиномицеты israelii и другие грибы дают развитие пневмоний относительно редко.

За этим следует развернутый список агентов, могущих вызвать пневмонию. Менее важные заключены в скобки.

Бактериальные пневмонии

            Частые
Стрептококк пневмонии: пневмококк
Гноеродный стафилококк
Микобактерия туберкулеза

            Редкие
Палочка Фридлендера
Палочка инфлюэнцы
Кишечная палочка
Синегнойная палочка
Бактероиды
Гноеродный стрептококк
Зеленящий стрептококк

Пневмонии как проявление специфического бактериального заболевания
            Частые
Коклюш: палочка коклюша
Гиф — паратиф: сальмонеллы брюшного тифа и паратифов
Бруцеллез: бруцеллы крупного и мелкого рогатого скота
            Редкие
Чума: пастерелла чумы
Туляремия: бактерия туляремии
Сибирская язва: сибиреязвенная бацилла
Лептоспироз: лептоспиры иктеро-геморрагическая и иловая

Вирусные пневмонии
Пневмонии, обычно осложняющие инфекции:
Группа пситтакоза-орнитоза
Респираторно-синцитиальный вирус
Грипп: пневмония обычно бактериальная
Корь: пневмония обычно бактериальная
Цитомегаловирус
Пневмонии, изредка осложняющие инфекции:
Большинство вирусных инфекций верхних дыхательных путей, включающих:
            Частые
Аденовирусы
Парагриппозные вирусы
Риновирусы
            Редкие
Ветряная оспа: вирус ветряной оспы
Опоясывающий лишай
Натуральная оспа
Лимфоцитарный хориоменингит
Инфекционный мононуклеоз

Риккетсиозные пневмонии
(осложняющие эпидемический и эндемический сыпной тиф)
Ку-лихорадка: риккетсия Бернета

Микоплазматические пневмонии
Микоплазма пневмонии
Полиморфная экссудативная эритема: синдром Stevens-Johnson.

Пневмонии, связанные с дрожжами, грибами и простейшими
            Частые
Актипомикоз: Actinomyces israelii
(Нокардиоз: Nocardia asteroides)
(Аспергиллез: Aspergillus fumigatus)
            Редкие
(Кокцидиоидомикозы: Coccidioides immitis)
(Гистоплазмоз: Histoplasma capsulatum)
(Pneumocystis carinii) (Toxoplasma gondii)

Аллергические пневмонии и пневмонии, осложняющие коллагеновые болезни
Легочная эозинофилия (включая узелковый полиартериит и синдром Wegener)
(Ревматизм)
(Ревматоидная болезнь)
(Диссеминированная красная волчанка)

Химические пневмонии
            Частые
Аспирация рвотных масс
(Дисфагическая пневмония)
(Ядовитые газы и дымы)
(Масляная пневмония)
            Редкие
Марганец
Бериллий
Аспирация летучих углеводородов, таких, как бензин
Лучевые пневмонии