Предплечье

Предплечье — средний сегмент верхней конечности. Скелет предплечья образован локтевой и лучевой костями (рис. 1). Обе кости по всей длине соединены межкостной перепонкой, их проксимальные концы принимают участие в образовании локтевого сустава; дистально лучевая кость участвует в образовании лучезапястного сустава.

Мышцы предплечья (рис. 2) делят на две группы: переднюю — сгибатели и пронаторы (мышцы, поворачивающие ладонь вниз) и заднюю — разгибатели и супинаторы (мышцы, поворачивающие ладонь вверх). Передняя группа мышц предплечья состоит из поверхностного и глубокого слоев. Мышцы этой группы начинаются от внутреннего надмыщелка плечевой кости. Поверхностный слой составляют локтевой сгибатель кисти, поверхностный сгибатель пальцев, длинная ладонная мышца, лучевой сгибатель кисти, круглый пронатор, плечелучевая мышца. Глубокий слой составляют глубокий сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. Задняя группа мышц предплечья также состоит из поверхностного и глубокого слоев. Мышцы поверхностного слоя начинаются от наружного надмыщелка плеча и от проксимальной части фасции предплечья. Этот слой составляют короткий и длинный лучевые разгибатели кисти, разгибатель пальцев, разгибатель малого пальца, локтевой разгибатель кисти. В глубоком слое расположены длинная мышца, отводящая большой палец, короткий разгибатель большого пальца, длинный разгибатель большого пальца, разгибатель  указательного пальца.

Кровоснабжение предплечья осуществляется лучевой и локтевой артериями (конечные ветви плечевой артерии).

Венозный отток происходит через подкожные и глубокие  вены.



Мышцы предплечья иннервируются ветвями локтевого, срединного и лучевого нервов. Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и локтевую часть глубокого сгибателя пальцев, срединный — все остальные сгибатели кисти и пальцев и пронаторы, лучевой нерв — плечелучевую мышцу и все разгибатели.

кости и мышцы предплечья
I — лучевая кость; II — локтевая кость. 1 — локтевой отросток; 2 — блоковая вырезка; 3 — венечный отросток; 4 — головка лучевой кости; 5—шейка лучевой кости; 6 — бугристость локтевой кости; 7 — бугристость лучевой кости; 8 — межкостная перепонка; 9 — шиловидный отросток локтевой кости; 10 — шиловидный отросток лучевой кости.
Рис. 2. Места начала и прикрепления мышц на костях правого предплечья, спереди (а) и сзади (б): 1 и 10 — поверхностного сгибателя пальцев (1 — локтевая часть, 10 — лучевая часть); г и в — длинного сгибателя большого пальца (2 — локтевая часть, 8 — лучевая часть); 3 и 9 — круглого пронатора; 4 — плечевой мышцы; 5 — глубокого сгибателя пальцев; 6 — квадратного пронатора; 7 — плечелучевой мышцы; 11 — мышцы, супинирующей предплечье; 12 — двуглавой мышцы плеча; 13 — локтевой мышцы; 14 — длинной мышцы, отводящей большой палец; 15 — короткого разгибателя большого пальца; 16 —разгибателя указательного пальца; 17 —длинного разгибателя большого пальца; 18 — локтевого сгибателя запястья.

Предплечье (antebrachium) — средний сегмент верхней конечности.

Анатомия. Проксимальную границу предплечья образует круговая линия, проведенная на 6 см дистальнее внутреннего надмыщелка плечевой кости. Дистальная граница предплечья проходит по круговой линии, проведенной на 3 см выше кожной складки запястья. Переднюю и заднюю области предплечья (regio antebrachii ant. et post.) разграничивают линии, проведенные одна от медиального надмыщелка плечевой кости к шиловидному отростку локтевой кости, другая — от латерального надмыщелка к шиловидному отростку лучевой кости.



Предплечье имеет форму уплощенного спереди назад и усеченного конуса, обращенного своим основанием кверху и суживающегося книзу. Спереди видны две выпуклости, расположенные соответственно внутренней и наружной половинам предплечья. Они образованы за счет групп мышц — сгибателей и разгибателей предплечья, кисти и пальцев. В нижней половине передней поверхности предплечья видны два углубления, соответствующие лучевой и локтевой бороздам предплечья, а также контуры сухожилий сгибателей. При сокращении мышц у мускулистых людей мышечные ориентиры предплечья становятся более рельефными (рис. 1). На задней поверхности предплечья легко прощупываются лучевая и локтевая кости, их шиловидные отростки и головка локтевой кости; на передней поверхности — сухожилия лучевого сгибателя кисти (m. flexor carpi radialis), длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus), поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis) и локтевого сгибателя кисти (m. flexor carpi ulnaris).

внешние ориентиры предплечья
Рис. 1. Внешние ориентиры предплечья: a — передней поверхности, б — задней поверхности. 1 — v. basilica brachii; 2 — tendo m. bicipitis brachii; 3 — v. mediana antebrachii; 4 — m. flexor carpi ulnaris; s — m. palmaris longus; 6 — m. flexor digitorum superficialis; 7 — проксимальная кожная складка запястья; 8 — дистальная кожная складка запястья; 9 — processus styloideus radii; 10 — m. brachioradialis; 11 — m. flexor carpi radialis; 12 — m. brachioradialis; 13 — epicondylus lat.; 14 — m. extensor carpi radialis longus; 15 — m. extensor digitorum; 16 — m. extensor carpi ulnaris; 17 — m. extensor carpi radialis brevis; 18 — m. extensor digiti minimi; 19 — m. abductor pollicis longus; 20 — m. extensor pollicis brevis; 21 — m. abductor digiti minimi; 22 — processus styloideus ulnae; 23 — margo post, ulnae; 24 — v. basilica antebrachii; 25 — m. anconeus; 26 — olecranon; 27 — tendo m. tricipitis brachii.

кости предплечья

Рис. 2. Кости предплечья:
1 — capsula articularis;
2 — trochlea humeri;
3 — cavum articulare;
4 — ulna;
5 — membrana interossea antebrachii;
6 — articulatio distalis;
7 — radius;
8 — chorda obliqua;
9 — tendo m. bicipitis brachii (отрезок);
10 — lig. anulare radii;
11 — caput radii;
12 — capitulum humeri;
13 — humerus.

Скелет предплечья образован локтевой (ulna) и лучевой (radius) костями, которые сочленяются проксимальным и дистальным лучелоктевыми суставами (art. radioulnares proximalis et distalis). Между костями натянута межкостная перепонка (membrana interossea) (рис. 2). С плечевой костью предплечье сочленяется локтевым суставом (см.). Дистальный конец лучевой кости соединен с кистью лучезапястным суставом (см.).

Кожа передней поверхности предплечья тонкая, подвижная, легко собирается в складки. Подкожная клетчатка развита слабо, имеет однослойное строение. В глубоком слое клетчатки находятся подкожные вены, тесно связанные с поверхностной фасцией. Спереди расположены головная вена и наружный кожный нерв предплечья (v. cephalica et n. cutaneus antebrachii lateralis), латерально — локтевая подкожная вена и медиальный кожный нерв предплечья (v. basilica et n. cutaneus antebrachii medialis). Между ними посредине проходит срединная вена предплечья (v. mediana antebrachii). Сзади в подкожном слое расположены поверхностные сосуды и задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii post.). Поверхностная фасция более тонкая, а собственная фасция предплечья (fascia antebrachii) более плотная, особенно с лучевой стороны. Отростки фасции образуют ложе мышц и сосудисто-нервного пучка.

Мышцы предплечья разделяют на две группы: переднюю, содержащую сгибатели и пронаторы, и заднюю, представленную разгибателями и супинатором. Передняя группа мышц состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мышцы этой группы, за исключением круглого пронатора и длинного сгибателя большого пальца (mm. pronator quadratus et flexor pollicis longus), начинаются от внутреннего надмыщелка плечевой кости (epicondylus medialis humeri). Поверхностный слой содержит локтевой сгибатель кисти (m. flexor carpi ulnaris), который прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme) и образует локтевой край предплечья. Знание топографии этой мышцы имеет большое значение при доступе к локтевой кости, локтевому нерву и локтевой артерии. Поверхностный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum superficialis) начинается двумя головками и занимает почти всю переднюю поверхность предплечья. Четыре его сухожилия входят в канал запястья. Длинная ладонная мышца (m. palmaris longus) занимает срединное положение и длинным сухожилием вплетается в ладонный апоневроз. К поверхностному слою относятся лучевой сгибатель кисти (m. flexor carpi radialis), сухожилие которого прикрепляется к основанию II пястной кости, а также круглый пронатор. Латерально лежит плечелучевая мышца (m. brachioradialis). Она начинается от наружного края плечевой кости и межмышечной перегородки. Знание топографии этой мышцы имеет большое практическое значение из-за близкого расположения к ней поверхностной ветви лучевого нерва и лучевой артерии. Глубокий слой содержит глубокий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum profundus), длинный сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis longus) и квадратный пронатор (m. pronator quadratus).

Задняя группа мышц состоит из поверхностного и глубокого слоев. Все мышцы поверхностного слоя начинаются от наружного надмыщелка плеча и от проксимальной части фасции предплечья. Они располагаются в следующем порядке: ближе к лучевому краю— короткий и длинный лучевые разгибатели кисти (mm. extensores carpi radiales longus et brevis), разгибатель пальцев (m. extensor digitorum), несколько дальше — разгибатель малого пальца (m. extensor digiti minimi), еще дальше — локтевой разгибатель кисти (m. extensor carpi ulnaris). Среди мышц глубокого слоя ближе к лучевой стороне расположена длинная мышца, отводящая большой палец (m. abductor pollicis longus), рядом с ней — короткий разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis brevis), а затем — длинный разгибатель большого пальца (m. extensor pollicis longus) и разгибатель указательного пальца (m. extensor indicis). Лучевые разгибатели кисти прикрепляются к основанию II (длинный) и III (короткий) пястных костей.

Промежутки (борозды) между мышцами передней группы выполнены рыхлой клетчаткой. В них проходят сосуды и нервы предплечья. Лучевая борозда (sulcus radialis) лежит между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти, где проходят лучевая артерия (a. radialis) и поверхностная ветвь лучевого нерва (ramus superficialis nervi radialis); в нижней трети предплечья артерия легко ранима. Срединная борозда (sulcus medianus) проходит между лучевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев: эта борозда расположена в нижней четверти предплечья и содержит дистальный конец срединного нерва (n. medianus), который лежит под фасцией предплечья и может легко повреждаться. Локтевая борозда (sulcus ulnaris) проходит между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти, содержит локтевую артерию (a. ulnaris) и локтевой нерв (n. ulnaris). Нерв располагается на локтевой стороне артерии и сопровождает ее вплоть до кисти. Близкое расположение артерии и нерва нередко приводит к одновременному их повреждению, например при перевязке артерии с целью остановки кровотечения. При изолированном повреждении артерии необходимо тщательное выделение концов поврежденного сосуда перед перевязкой и максимальное щажение неповрежденного нерва. Одновременное повреждение локтевого нерва требует наложения эпиневральных швов.


Рис. 1—4. Сосуды и нервы переднего отдела предплечья. Рис. 1. Поверхностные вены и кожные нервы. Рис. 2. Поверхностно расположенные мышцы, сосуды и нервы (фасция предплечья частично удалена и отвернута). Рис. 3. Глубокие мышцы, сосуды и нервы (поверхностные мышцы частично удалены). Рис. 4. Деление плечевой артерии, отхождение общей межкостной артерии, срединный нерв (на всем его протяжении), глубокие мышцы, сосуды и нервы (поверхностные мышцы удалены; m. pronator teres рассечен и отвернут). 1 — v. basilica; 2 — ramus ant. n. cutanei antebrachii med.; 3 — v. cephalica; 4 — n. cutaneus antebrachii lat.; 5 — кожа с подкожной жировой клетчаткой; 6 — fascia antebrachii; 7 — v. mediana cubiti; 8 — m. pronator teres; 9 — m. flexor carpi radialis; 10 — m. palmaris longus; 11 — m. flexor carpi ulnaris; 12 — n. ulnaris; 13 — a. et vv. ulnares; 14 — m. flexor digitorum superficialis; 15 — n. medianus; 16 — a. et vv. radiales; 17 — ramus superficialis n. radialis; 18 — m. brachioradialis; 19 — m. pronator quadratus; 20 — m. flexor pollicis longus; 21 — m. flexor digitorum profundus; 22 — a. et vv. interosseae ant.; 23 — n. interosseus ant.; 24 — a. interossea communis; 25 — ramus profundus n. radialis; 26 — a. brachialis.


Рис. 1—4. Сосуды и нервы предплечья. Рис. 1. Поверхностные вены и нервы. Рис. 2. Глубокие сосуды и нервы. Рис. 3. Артерии предплечья (полусхематично). Рис. 4. Поперечные распилы правого предплечья на уровне проксимальной, средней и дистальной третей. 1 — n. cutaneus antebrachii post.; 2 — n. cutaneus antebrachii lat.; 3 — v. cephalica; 4 — кожа с подкожной жировой клетчаткой; 5 — ramus ulnaris n. cutanei antebrachii med.; 6 — fascia antebrachii; 7 — m. supinator; 8 — m. extensor carpi radialis brevis; 9 — m. extensor carpi radialis longus; 10 — m. abductor pollicis longus; 11 — m. extensor pollicis brevis; 12 —radius; 13— a. inlerossea ant. (et v. interossea ant.); 14 — m. extensor pollicis longus (обрезан); 15 — n. interosseus post.; 16 — m. extensor digitorum; 17 — rami musculares; 18 — a. Interossea post, (et v. interossea post.); 19 — m. extensor carpi ulnaris; 20 — ulna; 21 — ramus superficialis n. radialis; 22 — a. brachialis; 23 — a. recurrens ulnaris; 24 — a. ulnaris (et w. ulnares на распилах); 25 — a. Interossea communis; 26 — membrana Interossea; 27 — a. radialis (et vv. radiales на распилах); 28 — tendo musculi bicipitis brachii (отвернуто); 29 — a. recurrens radialis; 30 — m. pronator teres; 31 — m. flexor carpi radialis; 32 — m. palmaris longus; 33 — m. flexor digitorum superficialis; 34 — m. flexor carpi ulnaris; 35 — n. ulnaris; 36 — m. flexor digitorum prof.; 37 — n. medianus; 38 — m. brachioradialis; 39 — ramus dorsalis manus n. ulnaris; 40 — m. pronator quadratus; 41 — m. flexor pollicis longus.

Кровоснабжение предплечья осуществляется лучевой и локтевой артериями, являющимися конечными ветвями плечевой артерии (цветн. рис. 1—4, и ниже рис. 1—4). Артерии широко анастомозируют на всем протяжении, и поэтому перевязка одной из них обычно не приводит к выраженным нарушениям кровообращения.

Иннервация предплечья происходит за счет ветвей срединного, лучевого и локтевого нервов. Локтевой нерв иннервирует локтевой сгибатель кисти и локтевую часть глубокого сгибателя пальцев, срединный — все остальные сгибатели кисти и пальцев и пронаторы. Лучевой нерв дает ветви к плечелучевой мышце, а его глубокая ветвь, прободая m. supinator, уходит на заднюю поверхность предплечья и иннервирует все разгибатели. Кожу предплечья иннервируют медиальный, латеральный и задний кожные нервы предплечья.