Сохранить селезенку можно тогда, когда экзофитная опухоль не распространяется в сторону большой кривизны и дна желудка, и развитие метастазов в этой области маловероятно. Целесообразно сохранить селезенку и тогда, когда само по себе удаление ее может представить какие-либо трудности. Например, когда из-за явлений хронического панкреатита, застоя, отека или склероза поджелудочная железа уплотнена, ригидна и столь хрупка, что даже небольшое смещение ее хвоста, которое необходимо для перевязки селезеночных сосудов, может привести к ее разрыву. За последние годы нам дважды встретилось такое осложнение и, несмотря на все страдания, предотвратить крайне тяжелые последствия не удалось. Оба больных скончались.
Селезенку нужно обязательно удалять при локализации опухоли в области дна желудка или при опухолях тела, вовлекающих переднюю или заднюю стенку у большой кривизны, при наличии метастазов в желудочно-селезеночной связке, в воротах селезенки или по ходу ствола селезеночной артерии. При этом часто оказывается вовлеченным и хвост поджелудочной железы. Тогда его нужно удалить после перевязки прочной лигатурой вместе с селезеночными сосудами. При наличии забрюшинных метастазов у верхнего края поджелудочной железы по ходу основного ствола селезеночной артерии, их рекомендуют удалять вместе со стволом, который перевязывают вблизи от чревной артерии. Однако проходящие над железой сосуды соединены с ней большим числом коротких ветвей, обеспечивающих кровоснабжение железы. Перевязка этих ветвей, если она вообще возможна, очень трудна и может привести к нарушению питания железы. Нужно иметь в виду, что селезеночная артерия в области тела железы почти целиком или частично залегает в ее паренхиме, а в 12% проходит внутри железы на всем ее протяжении [Шадрина Н. С., 1960; Пронин О. В., 1972].
Поэтому практически удалить на необходимом протяжении весь сосудистый ствол с расположенными у него метастазами можно только тогда, когда вместе с ним будет удален соответствующий участок поджелудочной железы.
Следовательно, когда выявляется наличие забрюшинных метастазов по ходу селезеночной артерии, то при отсутствии неудалимых метастазов в других местах встает вопрос о необходимости удаления соответствующей части поджелудочной железы, что чрезвычайно усложняет и отягчает операцию. Целесообразность такого вмешательства не всегда представляется достаточно убедительной. Ведь метастазы в эти узлы — это уже третий этап метастазирования и вероятность того, что даже полное их удаление увеличит радикальность операции, очень сомнительна.
Если проведенное исследование дает основания считать опухоль удалимой, приступают к исследованию пищевода. Для этого необходимо вскрыть покрывающую пищевод брюшину и осторожно выделить его из окружающей клетчатки. Нужно отметить, что свободным манипуляциям в этой области всегда мешает левая доля печени, особенно если она велика. Поэтому перед обнажением пищевода следует предварительно отделить ее от диафрагмы и отодвинуть вправо.