Желудочно-диафрагмальная связка является продолжением селезеночно-диафрагмальной связки. В этой связке проходит ветвь диафрагмальной артерии, которая располагается обычно у самого пищевода, но может проходить и много левее, направляясь к дну желудка. Сосуд этот иногда бывает значительного калибра. Кроме того, в этом районе может подходить к желудку упомянутая выше ветвь селезеночной артерии, восходящая по забрюшинной клетчатке. Поэтому рассекать связку следует только после пережатия ее зажимами даже тогда, когда она кажется бессосудистой, поскольку глубокое расположение препятствует детальному ее исследованию, и при некотором развитии жировой клетчатки в ней можно не заметить даже крупный сосуд. Рассекая связку, нужно следить за тем, чтобы не повредить стенку желудка, поскольку она здесь тонка, легко растяжима и незаметно может быть захвачена в зажим, затем в лигатуру, при затягивании которой легко режется. Отверстие, которое при этом образуется в желудке даже при захватывании самого небольшого участка стенки, всегда оказывается очень большим. Это осложнение весьма нежелательно, поскольку создаются лишние условия для инфицирования брюшной полости. Для предупреждения этого подводят под связку зажим или иной инструмент, отодвигают им стенку желудка вниз (рис. 51) и выше пережимают и рассекают связку.
Теперь желудок оказывается полностью мобилизованным. При натяжении его вниз, на пищеводе ясно обозначаются блуждающие нервы (задний и передний стволы), которые натягиваются, как две струны, препятствующие растяжению пищевода. Так, как показано на рис. 51, подводят кровоостанавливающий зажим под передний блуждающий ствол, пересекают его.
Точно так же поступают и с задним стволом. После этого пищевод значительно растягивается, удлиняясь на 2—3 см.
Рис. 51. Зажимы подведены под передний блуждающий ствол (1) и под желудочно-диафрагмальную связку (2), видна диафрагма (3).
Рис. 52. Наложение швов Сапожкова между пищеводом и тощей кишкой
1 — желудок, 2 — пищевод, 3 — отводящая петля кишки, 4 — приводящая петля кишки.
Далее приступают к наложению анастомоза между пищеводом и тощей кишкой. Мы всегда пользуемся методикой наложения пищеводно-кишечного соустья конец в бок. Она позволяет достаточно герметизировать швы соустья, что обуславливает благоприятные непосредственные результаты и нисколько не уменьшает возможностей пищеварения, которые остаются в организме при удалении желудка, чем определяются вполне удовлетворительные отдаленные результаты.
Для наложения анастомоза желудок целиком выводят из раны и запрокидывают кверху на грудную стенку, натягивая этим пищевод. Проводят начальную часть тощей кишки через отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки, как это показано на рис. 21. На расстоянии 20—25 см от трейцевой связки по свободному краю кишечной петли на серозной ее оболочке концом скальпеля или иглой намечают линии расположения будущих швов в виде двух идущих рядом на расстоянии 1,5 см друг от друга параллельных продольных царапин длиною 3— 4 см. Соответственно намеченным линиям кишку фиксируют к задней стенке пищевода швами Сапожкова. Для этого располагают кишку в брюшной полости так, чтобы приводящий отдел кишки лежал выше по отношению к намеченному на ней участку, а отводящий — ниже. Теперь стенку кишки у верхнего края левой царапины прошивают сквозь серозную и мышечную оболочки тонкой и длинной шелковой нитью на изогнутой игле. Этой же нитью прошивают мышечный слой задней стенки пищевода по левому ее краю в самом верхнем его отделе. Таким же путем прошивают кишку и пищевод следующим швом, который располагается на кишке по той же левой царапине на 1—1,5 см ниже первого шва, т. е. ближе к отводящему концу кишечной петли, а на пищеводе— соответственно ниже первого шва. Еще ниже на таком же расстоянии от второго шва совершенно так же накладывают слева третий шов. Швы временно не завязывают и, чтобы не спутались нити, концы каждого шва отдельно захватывают зажимом. Такой же нитью прошивают заднюю стенку пищевода у правого ее края на уровне, соответствующем уровню первого шва слева (рис. 52). После этого все наложенные швы завязывают.
В этот момент следует приблизить кишку люэровским зажимом или тупфером к самому пищеводу, иначе при затягивании швов нити легко могут прорезаться. Когда все швы завязаны, завершают сшивание задней стенки пищевода с кишкой с правой стороны, для чего накладывают еще два шва ниже первого, соответственно расположению швов слева. Нити швов тотчас же завязывают. Концы нитей не отрезают, а захватывают зажимами: все правые — в один, все левые — в другой. В дальнейшем они служат «держалками», позволяющими по отсечении желудка удерживать пищевод на необходимом для наложения швов уровне. После наложения этих швов кишка оказывается подшитой к задней стенке пищевода тремя рядами швов на протяжении 2—3 см. Это часть задней стенки будущего анастомоза.