Для мобилизации левой доли печени сильно оттягивают верхний угол раны при помощи зеркала вверх так, чтобы стала хорошо видной нижняя поверхность диафрагмы и верхняя поверхность левой доли печени. Самый левый край доли осторожно захватывают мягким люэровским зажимом как можно ближе к диафрагме и оттягивают вниз. При этом становится хорошо видной треугольная связка печени, которая фиксирует левую долю к диафрагме. В самом левом отделе связки ее листки прочно сращены между собой и образуют тонкую бессосудистую и нередко просвечивающую пластинку. По направлению вправо листки ее постепенно начинают расходиться соответственно утолщению заднего края доли и между ними обнаруживаются пучки соединительной ткани. Натягивая связку, осторожно рассекают ее ножницами, отделяя таким путем левую долю от диафрагмы. В правой части связки, в том месте, где листки ее уже разошлись, их следует рассекать раздельно, как показано на рис. 39. Когда связка рассечена, мобилизованную часть левой доли прикрывают марлевой салфеткой и отодвигают плоским зеркалом вправо, под правый край брюшной раны. При этом становится хорошо видным пищеводное отверстие диафрагмы и все образования, его окружающие.
Рис. 39. Рассечение треугольной связки печени:
1 — задний листок треугольной связки, 2 — левая доля печени.
Рис. 40. Рассечение брюшины над пищеводом:
1 — диафрагма, 2 — левая доля печени, 3 — пищевод.
Теперь, приподнимая двумя пинцетами складку брюшины над абдоминальным отделом пищевода, рассекают ее от диафрагмы до кардии (рис. 40). По вскрытии брюшины над пищеводом, осторожно отодвигая ее в стороны, обнажают переднюю поверхность пищевода. Затем концом пальца выделяют его из окружающей клетчатки от кардии до диафрагмы. Внимательно исследуя его пальцами и осматривая глазом, определяют пределы распространения опухоли и размеры свободного участка пищевода выше нее.
Теперь нужно решить вопрос о том, достаточен ли для наложения анастомоза участок пищевода, свободный от опухоли. Для этого, подведя изогнутый палец под пищевод, натягивают его (рис. 41) и определяют возможность низведения его в брюшную полость и размеры участка пищевода, свободного от опухоли, который может быть доступным из брюшной полости. Если расстояние от верхней границы опухоли до диафрагмы при таком натяжении пищевода достигает 4—5 см, т. е. если между опухолью и диафрагмой свободно размещаются под пищеводом два рядом положенные пальца, то после вскрытия диафрагмы и соответствующей мобилизации пищевода наложение анастомоза особых трудностей не представляет. Если это расстояние меньше, наложить анастомоз будет трудно. Если при натяжении пищевода вообще не удается извлечь из отверстия в диафрагме достаточный участок здорового пищевода, на успех экстирпации желудка с чрезбрюшинным наложением анастомоза не следует рассчитывать. Тогда приходится сделать вывод о том, что хирург до операции ошибся при оценке размеров поражения и применил непригодный доступ. Из этого тяжелого положения выходом может быть дополнительная торакотомия, что, однако, чрезвычайно отягчает операцию.
Рис. 41. Под пищевод подведен палец
1 — диафрагма, 2 — желудок, 3 — пищевод.
Рис. 42. Рассечение диафрагмальной вены:
1 — концы нитей, которыми перевязана диафрагмальная вена, 2 — левая доля печени, 3 — желудок.
Пунктиром показана линия рассечения диафрагмы.
Рис. 43. Рассечение мышечной части пищеводного отверстия диафрагмы: 1 — диафрагма, 2 — желудок.
Рассечение диафрагмы производят после перевязки диафрагмальной вены. Отводят большим плоским зеркалом левую долю печени вправо, дно желудка отводят тупфером влево, а верхний угол раны сильно оттягивают широким зеркалом вверх и вперед так же, как при рассечении треугольной связки печени. Этим достигается хороший обзор пищеводного отверстия диафрагмы. Диафрагмальная вена располагается под брюшинным листком, проходит горизонтально слева направо по нижней поверхности диафрагмы, несколько выше переднего края пищеводного отверстия. Круто изогнутой иглой прошивают ее вместе с брюшиной крепкой нитью над пищеводным отверстием, несколько вправо от середины отверстия, и завязывают нить, туго стягивая вену. Таким же путем прошивают и перевязывают вену слева. Растягивая нити в стороны, пересекают вену вместе с диафрагмой. Разрез ведут от пищеводного отверстия вперед, по несколько изогнутой влево линии, показанной на рис. 42 пунктиром. Соответственно этой линии между диафрагмой и плеврой заложено некоторое количество жировой клетчатки, что делает менее возможным вскрытие плевры при рассечении диафрагмы.
Передний край пищеводного отверстия образован мощным слоем мышц, рассекать которые следует под контролем пальца. Для этого проводят палец по передней поверхности пищевода в пищеводное отверстие диафрагмы, захватывают им весь слой мышц, образующих передний край отверстия, натягивают их и рассекают на пальце ножницами (рис. 43). После диафрагмотомии становится видной некоторая часть грудного отдела пищевода.