Когда селезенка выведена в рану, захватывают ее рукой и натягивают ножку, которую пересекают между зажимами. При этом стараются не повредить хвост поджелудочной железы (рис. 47). Рассеченные сосуды тотчас лигируют крепкой нитью. Если в хвосте железы определяются раковые узлы, то его не отделяют от сосудов, а пережимают крепким зажимом вместе с ними центральнее имеющихся узлов. Пораженный участок хвоста отсекают вместе с ножкой селезенки (рис. 48) и культю железы, пережатую зажимом вместе с культями селезеночных сосудов, перевязывают одною крепкой лигатурой. Никакой иной обработки культи железы здесь не требуется.
Рис. 47. Селезенка выведена в рану, под ее ножку проведен зажим. 1 — поджелудочная железа.
Рис. 48. Отсечение хвоста поджелудочной железы.
Опыт показывает, что такой лигатурный метод вполне надежен.
Далее приступают к рассечению оставшейся верхней части правого листка селезеночно-диафрагмальной связки. Здесь нередко встречается довольно крупная ветвь сосуда, которая отходит от селезеночной артерии центральнее места наложения на нее лигатуры и непосредственно под правым листком связки направляется к верхнему отделу большой кривизны желудка. Под этот сосуд подводят кровоостанавливающие зажимы (рис. 49), затем его рассекают вместе с участком прилежащего к нему листка связки и лигируют. Когда связка полностью расселена, приступают к отсечению желудка от двенадцатиперстной кишки и к закрытию ее культи, как это было описано. Закрыть культю двенадцатиперстной кишки здесь всегда удается при помощи кисетного шва, поскольку она всегда бывает достаточных размеров. Производится это так, как показано на рис. 24. Мобилизацию желудка всегда выгоднее произвести в условиях полной асептики еще не нарушенных вскрытием просвета кишки. Кроме того, мы уже упоминали, что невозможность удаления опухоли нередко выясняется в процессе мобилизации желудка. Понятно, что хирург может попасть в очень неприятное положение, если он убеждается в невозможности удаления желудка тогда, когда последний уже отсечен от двенадцатиперстной кишки.
Рис. 49. Подведен зажим под ветвь селезеночной артерии, идущую к желудку в желудочно-диафрагмальной связке: 1 — желудок, 2 — желудочно-диафрагмальная связка, 3 — артерия, 4 — хвост поджелудочной железы, 5 — культя селезеночной артерии.
Рис. 50. Пищеводно-диафрагмальная связка пережата зажимами.
1 — желудочно-диафрагмальная связка. 2 — пищевод.
Кстати, отмечу, что более или менее ощутимая разница в удобствах перевязки левой желудочной артерии с предварительным отсечением желудка или без такового имеется тогда, когда опухоль расположена низко. Такие опухоли, стягивая малую кривизну, не позволяют отвести желудок влево настолько, чтобы достаточно открыть желудочно-поджелудочную связку. Поэтому предварительное отсечение желудка здесь часто бывает выгодным. При опухолях, которые расположены высоко, препятствий к смещению нижней части желудка влево меньше. При свободной связке всегда удается достаточно открыть ее и перевязать сосуды через малый сальник. Если связка инфильтрирована раком, это трудно, но трудности эти мало уменьшаются, если перевязка производится после отсечения желудка.
После пересечения двенадцатиперстной кишки и обработки ее культи заканчивают мобилизацию желудка, для чего остается только рассечь слепа — желудочно-диафрагмальную связку, а справа — еще сохранившуюся самую верхнюю часть малого сальника — пищеводно-диафрагмальную связку. Так как брюшина над пищеводом была ранее вскрыта и пищевод был уже выделен из окружающей клетчатки, рассечение пищеводно-диафрагмальной связки не представляет уже какой-либо сложности. Оттягивая желудок вниз и несколько влево, ее легко пережимают зажимами (рис. 50) и пересекают.