Техника экстирпации (удаления) желудка

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Мы остановимся только на трансабдоминальном способе, поскольку описание трансторакальной методики потребовало бы подробного освещения очень многих специальных вопросов грудной хирургии, что далеко вышло бы за пределы поставленных нами задач. А кроме того, этот раздел очень подробно изложен в книге «Рак пищевода» [Русанов А. А., 1974].

Общие правила проведения операции не отличаются от тех, которые были изложены при описании резекции желудка. Точно таким же путем производится разрез брюшной стенки и внимательный осмотр органов брюшной полости. Помимо того, нужно особенно тщательно выяснить еще некоторые моменты, играющие здесь решающую роль.

Нужно иметь в виду, что опухоли, растущие от кардии вниз по малой кривизне и по задней стенке, а также растущие по малой кривизне вверх, к кардии, иногда очень рано начинают распространяться по желудочно-поджелудочной связке вдоль левых желудочных сосудов, часто прорастая в забрюшинную клетчатку и поджелудочную железу. Это обусловлено тем, что такие опухоли прежде всего метастазируют в лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. При слиянии метастатических узлов с основной опухолью левые сосуды оказываются целиком заключенными в раковый инфильтрат. Кроме того, здесь приходится наблюдать и непосредственное прорастание в связку самой опухоли. При этом инфильтрированный участок связки сморщивается и притягивает желудок к задней брюшной стенке, которая в дальнейшем быстро вовлекается в раковый инфильтрат. Естественно, что когда левые сосуды на всем протяжении оказываются окруженными раковым инфильтратом, перевязка их делается невозможной, а следовательно невозможным делается и удаление желудка.

Исследование состояния желудочно-поджелудочной связки и левых желудочных сосудов производят следующим образом: проводят палец со стороны малой кривизны в сальниковую сумку и, нащупав проходящие в желудочно-поджелудочной связке левые желудочные сосуды, определяют отношение к ним опухоли. Если при исследовании основного ствола артерии удается захватить его между концами двух пальцев центральнее опухолевого инфильтрата, то перевязку сосудов нужно считать возможной. Если же раковый инфильтрат настолько распространяется по сосудам, что между чревной артерией у места отхождения от нее левой желудочной артерии и раковым инфильтратом уже не осталось места для того, чтобы захватить артерию двумя пальцами, перевязку ее следует считать невыполнимой.

Когда выяснена возможность перевязать левые сосуды, продвигая палец по задней стенке желудка вверх, определяют отношение опухоли к задней брюшной стенке. Препятствием для выделения опухоли в этом районе нужно считать ее неподвижность, указывающую на прорастание мышц. Если опухоль подвижна, то она прорастает только в клетчатку и всегда легко может быть выделена тупым путем. Если такое прорастание отмечается в более низких отделах, то опухолевая инфильтрация очень часто распространяется на поджелудочную железу и удаление ее может быть осуществлено только с участком железы, что вряд ли целесообразно. Следует помнить о том, что даже при обширном прорастании поджелудочной железы опухоль может представляться весьма подвижной. Точные соотношения между опухолью и поджелудочной железой обычно удается установить, только вскрыв сальниковую сумку со стороны большой кривизны желудка.

Прорастание опухоли или наличие метастазов в ворота селезенки и в хвост поджелудочной железы не должны быть причиной отказа от операции, так как опухоль может быть всегда удалена с указанными образованиями.

Селезенку приходится удалять не потому, что она может быть местом развития метастазов, а потому, что метастазы часто образуются по ходу селезеночной артерии и ее ветвей. При раках, требующих удаления всего желудка, это наблюдается примерно в 40—70% [Саенко В. Ф., 1972; Березов Ю. Е., Шалимов А. А., 1976; McNeer G., 1967, и др.].