Нарушение гемостаза при раке и язве желудка и 12-перстной кишки

В монографии представлены данные о состоянии гемокоагуляции при раке и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, определены роль желудочной коагуляции в происхождении и развитии гастродуоденальных язвенных кровотечений и тромбоэмболий при раковом поражении желудка, изложены положения профилактики и терапии осложнений при рассматриваемой патологии.

В работе приводятся результаты изучения активности некоторых факторов свертывания и фибринолиза в трансфузионных средах, так как для коррекции коагулопатий, часто сопровождающих различные заболевания желудка, в первую очередь применяется консервированная кровь и ее компоненты.

Таблиц — 20. Иллюстраций — 14. Библиография — 64 источника.

Вопросам гемостаза при раке и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки посвящен ряд работ отечественных, а также зарубежных исследователей. Интерес к ним обусловлен прежде всего тем, что при различной патологии желудка нередко возникают тромбоэмболические осложнения и кровотечения. Большинство авторов считают, что раковый процесс в желудке чаще всего сопровождается тромбозами и эмболиями (А. И. Струков и Н. Н. Васильева, 1958; Ю. Е. Березов с сотр., 1960, 1963; А. В. Мельников, 1960; М. И. Теодори, 1963; И. И. Кальченко и П. В. Лыс, 1966; Д. Д. Шульга, 1969).

Данные литературы подтверждаются наблюдениями и нашей клиники (2-я кафедра хирургии Киевского государственного института усовершенствования врачей). Гак, из всех послеоперационных тромбоэмболий, явившихся непосредственной причиной смерти больных или значительно отяготивших их состояние, у 52% больных были злокачественные новообразования, а у 72% из них рак желудка.

Наряду с этим в литературе встречаются указания на развитие геморрагических диатезов у больных раком желудка, также обусловленных нарушениями в системе свертывания крови (Fleischhacker, 1941; Braun, Horanyi, 1951; Biben, Tyan, 1958; Vermeulen, 1960; Winckelmann, Mitarb, 1962).

Между тем, тромбозы и геморрагические диатезы требуют принципиально различного симптоматического лечения и предупреждения, несмотря на то что сопровождают они одну и ту же болезнь.

Актуальность изучения системы свертывания крови при раке желудка очевидна, но имеющиеся сведения немногочисленны и противоречивы. Кроме того, мало проводится исследований, которые охватывали бы основные звенья всех фаз процесса свертывания крови при раке желудка и их изменения под влиянием оперативного лечения.

Спорны и не разрешены до конца вопросы антикоагулянтной терапии при злокачественных новообразованиях. Одни авторы (Ш. Б. Кулиев, 1962; П. М. Исаханов и М. Д. Лапин, 1963, и др.) считают ее целесообразной, другие (И. В. Данилов, 1960; Л. А. Палош, 1962, и др.) указывают, что при злокачественных новообразованиях она противопоказана. Проведенные нами исследования позволили уточнить вопросы не только профилактики и лечения тромботических осложнений, которыми сопровождаются злокачественные новообразования, но и борьбы с геморрагическими диатезами, нередкими при данной патологии.

В последние годы все глубже изучаются нарушения коагуляции у больных с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, а также диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений. Исследования М. М. Рожинского (1960), Karlson, Lerner (1961), И. Г. Туровца и И. Н. Уланов-ского (1963), А. А. Шалимова с сотрудниками (1969) показали, что у больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями имеет место гипокоагуляция, проявляющаяся, как правило, гипопротромбинемией и гипофибриногенемией, что позволяет большинству авторов рекомендовать гемостатические средства, и в первую очередь консервированную кровь, эффективность которой доказана и общепризнана (Б. В. Петровский, 1954; Е. П. Иванов, 1964; А. Н. Филатов, 1970; В. Д. Братусь, 1971). Наряду с этим М. М. Абдулаев (1960), Т. У. Алимов (1968) и В. И. Мусиенко с соавторами (1968) указывают на повышение свертывающего потенциала крови при язвенных кровотечениях. В. С. Савельев с сотрудниками (1966) считают, что больным с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии следует ограничить терапевтические мероприятия, направленные на повышение коагуляционных свойств крови. И. И. Данилин и В. С. Абрамов (1962), Ю. М. Дедерер и Е. Я. Суховеева (1963) не находили при данной патологии существенных изменений в системе свертывания крови.

Поскольку характер коагуляции нарушен и практические рекомендации по их исправлению противоречивы, мы изучили основные показатели свертывания крови у лиц с гастродуоденальными кровотечениями язвенной этиологии, так как в комплексе с другими исследованиями (клиническими, биохимическими) они являются важным диагностическим подспорьем и критерием для оценки состояния больного и проведения целенаправленной гомостатической терапии.

Становится очевидным, что различные патологические процессы в желудке оказывают неодинаковое влияние на систему свертывания крови. Выяснению механизма этих влияний посвящен ряд работ. Так, исследованиями Д. Д. Шульги и П. М. Кондратюка (1968), Д. Д. Шульги (1969) доказано, что опухолевая ткань желудка, а также ее метастазы обладают выраженной тромбокиназной активностью. Поэтому в объяснении гиперкоагуляции и повышенной склонности онкологических больных к тромбообразованию авторы придают большое значение поступлению тканевой тромбокиназы в общий кровоток из первичного опухолевого и метастатических узлов.

Клинический опыт подтверждает правильность установленных фактов, поскольку назначение антикоагулянтов больным, оперированным по поводу рака желудка, предупреждает тромбоэмболические осложнения.

Нами проведены детальные исследования больных с язвенной болезнью, а полученные результаты сопоставлены с таковыми при раке. С нашей точки зрения, они могут помочь в определенной степени объяснить причины возникновения язвенных кровотечений, а у больных раком желудка — тромбоэмболических осложнений, что имеет значение в выборе правильных терапевтических позиций.

Эти исследования проводились путем применения современных пробирочных макрометодов: время спонтанного свертывания цельной крови по Lee, White; длительность кровотечения по Duke; время рекальцификации бедной и обогащенной тромбоцитами плазмы по методу Howell в модификации М. С. Мачабели; потребление протромбина в сыворотке по методу М. С. Мачабели; тест генерации тромбопластина по методу Biggs, Douglas в модификации М. С. Мачабели; толерантность плазмы к гепарину по методу Sigg*; тест на свободный гепарин по методу Pieptea; протромбиновая активность крови по одноступенчатому методу Quick; ретракция плазматического сгустка по методу М. С. Мачабели; содержание уровня фибриногена по Bidwell; тест на наличие фибриногена Б по методу Lyons; фибринолитическая активность крови по методу Bidwell; характеризующих три фазы свертывания крови.

При помощи этих методов изучены показатели гемо-коагуляции у 232 больных; из них 89 страдали раком желудка различной стадии, 40 — язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а у 103 — имело место гастродуоденальное кровотечение язвенной этиологии. Из указанного числа обследованных сопоставление показателей системы свертывания крови, оттекающей от желудка и полученной из локтевой вены, проведено у 40 больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки и у 15 — раком желудка. Кроме того, у 66 больных изучены гемокоагулирующие и фибринолитические свойства ткани из язвы (37), опухоли (29) и не пораженной этими патологическими процессами стенки желудка.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений язвенной этиологии в настоящее время начинается, как правило, с применения гемостатических средств, и в первую очередь консервированной крови и ее компонентов. Однако известно, что надежность гемостатического эффекта консервированной крови зависит от сроков ее хранения. Р. М. Гланц (1953), Н. А. Иванова и С. Б. Ефимова (1957), Schwenzer, Halberstadt (1958), Benzer (1963), Е. А. Ткач (1966) считают, что переливание консервированной крови длительных сроков хранения по своим результатам аналогично переливанию свежеконсервированной крови, в то время как И. И. Кулевник (1966), В. А. Чистяков (1967), А. П. Доценко с соавторами (1969) утверждают, что выраженным гемостатическим действием обладает только консервированная кровь, сроки хранения которой не превышают 3—5 дней. Поэтому мы исследовали некоторые показатели коагуляционного процесса в крови разных сроков хранения и определили те максимальные сроки консервации, при которых еще целесообразно ее применение.

Полагаем, что изложенные в настоящей монографии материалы позволят хирургам, терапевтам, анестезиологам и врачам других специальностей, занимающимся оказанием помощи больным с кровотечениями и тромбоэмболическими осложнениями, в их повседневной работе.

* У больных раком желудка толерантность крови к гепарину изучена по методу R. Marbet, A. Winters'tein; качественная и количественная оценки уровня фибриногена — в модификации М. С. Мачабели; фибринолитическая активность крови и ретракция — по методу М. А. Котовщиковой и Б. И. Кузник.