Последние два десятилетия по праву считаются переломными в клинической нефрологии. В значительной мере это определяется внедрением программного гемодиализа и трансплантации почек, обеспечивающих продление жизни и возвращение к труду больных, ранее считавшихся обреченными. В связи с этим правильная оценка течения и прогноза больных с ХПН приобрела особую актуальность. Решение этих вопросов тесно связано с разработкой классификации ХПН, поскольку «любая классификация имеет объективную ценность лишь в том случае, если конкретное описание, которое она может дать на основании имеющейся информации, позволяет обеспечить прогнозирование» (Н. Бейли, 1970). Это положение учитывалось уже при первых попытках создания классификации ХПН и изучении прогностической значимости отдельных проявлений почечных заболеваний. Так, Widal (1929) по уровню мочевины плазмы делил больных с хроническим гломерулонефритом на группы, выделяя 4 «этапа азотемии»: I — нормальный уровень мочевины; II —в пределах 50—100 мг%; III — выше 100 мг%; IV — 200—300 мг%. При этом он подчеркивал, что на втором этапе азотемия может быть преходящей, на третьем — она стойкая и продолжительность жизни больных редко превышает год, а на четвертом — составляет месяцы или недели. Lichtwitz (1925) на основании результатов многолетних наблюдений считал «индикатором тяжести» ХПН ретинит, указывая, что «при сочетании почечной недостаточности с ретинитом 2/3 больных погибает в течение одного года и только 6—8% переживает второй год».
Хотя основной принцип построения старых и новых классификаций один — каждая следующая степень (стадия) отражает нарастание тяжести ХПН, тем не менее они во многом различаются, что затрудняет сопоставление результатов лечения ХПН в отдельных нефрологических и урологических центрах.
В одни и те же стадии вкладывается различное содержание, используются для этого различные критерии, а если одинаковые, то отличающиеся по своему количественному значению (таблица 1). В то же время необходимость унификации классификации ХПН, несомненно, продиктована тенденцией к увеличению числа специализированных нефрологических отделений, врачей, занятых оказанием помощи больным с ХПН, расширяющимся межгосударственным сотрудничеством нефрологов. Как видно из таблицы 1, в которой приводится ряд классификаций, предложенных в последние годы, различия между ними значительны: в одних — основными критериями тяжести ХПН являются наличие и выраженность ее клинических проявлений, в других — один или несколько показателей функционального состояния почек, в третьих — те и другие. Варьирует и число выделяемых степеней (стадий) ХПН.
Таблица 1. Классификации хронической почечной недостаточности| Авторы | Критерии ХПН | Степень (стадия) | Примечание | |||
| I | II | III | IV | |||
| С. Б. Меламед (1965) | Клинические и лабораторные | ...«определяется при обнаружении нарушения проницаемости клубочковой мембраны, что выражается в выделении с мочой белка, форменных элементов крови. Способность к разведению и концентрированию мочи не обнаружена. Остаточный азот нормален. Иногда наблюдается небольшое повышение АД и незначительные изменения на глазном дне, реже незначительный отек лица» | ... «отмечается снижение способности почек к разведению и концентрированию мочи. Удельный вес по пробе Зимницкого ниже 1020, снижена амплитуда колебаний удельного веса мочи, обычна никтурия. Остаточный азот еще в пределах нормы, АД нередко повышено. На глазном дне—отечность соска зрительного нерва, сужение и извитость артерий сетчатки, возможны точечные кровоизлияния. Иногда наблюдаются стойкие отеки» | ... «почки почти полностью теряют способность к концентрированию и разведению мочи. При пробе Зимницкого максимальный уд. вес мочи не превышает 1013. Гипостенурия сопровождается изостенурией. Отмечается повышение остаточного азота. АД значительно повышено. Определяется ангиоспастический ретинит» | ||
| А. М. Кацыф (1970) | Преимущественно лабораторные | Субклиническая (снижение RH2O; ЩР; Рcr и Сcr не изменены) | Компенсированная: а) стабильная компенсация (снижение концентрационной способности; Сcr —60±4,35; RH2O — 95±0,48;Pcr-2±0,11; Pur— 42±0,86); б) нестабильная компенсация (Сcr — 47±3; RH2O-96,6±0,2; Рcr — 2,2±0,25; Pur —66±0,8) | |||
| Н. А. Лопаткин, И. Н. Кучинский (1973) | Клинические и лабораторные | Латентная (клинических проявлений нет; Сcr снижен до 50—60; Uosm — в пределах 400— 500) | Компенсированная (легкая диспепсия, сухость во рту, утомляемость, ионурия, полидипсия, изостенурия; Сcr — снижен до 30; Uosm — до 350) | Терминальная (прогрессивное развитие проявлений уремии, Сcr — 20 и ниже, Pur > 120, ацидоз, дисэлектролитемия; нарушение всех видов обмена; улучшение без виводиализа исключено) | В IV ст. в зависимости от проявлений выделяются формы: 1 — Сcr < 10; Pur— не выше 200; диурез > 1 л, компенсированный ацидоз; 2А— Pur > 200; Рcr > 6; олигурия, дисэлектролитемия; 2Б— в дополнение к 2А — нарушение кровообращения; 3 — Рcr > 15; Pur > 400; дисэлектролитемия; декомпенсированный ацидоз | |
| А. П. Пелещук (1974) | Лабораторные | Начальная (Сcr — 28—64; Рcr — 1,5—3,1; Pur > 60; возможна тенденция к гипермагниемии и гипокальциемии) | Выраженная (А: Рur — 43—104; Сcr —23—43; Сcr — 1,8—6,4; ЩР — 16—20; Б: Сcr —15—39; Рcr —3,6—94; Pur —94—146; ЩР —14—20) | Терминальная (Сcr —3—18; Рcr —5,5—12,9; Рur—136—344; ЩР—1,23—16) | ||
| М. Я. Ратнер с соавт. (1973) | Уровень креатининемии | 2,1—5 | 5,1—10 | 10,1—15 | Свыше 15 | К числу синдромов, частично зависящих от стадии ХПН, авторы относят: ацидоз, анемию, азотемическую интоксикацию; к числу синдромов, не зависящих от стадии ХПН, — гипертонию, сердечную недостаточность, гипо- и гиперкалиемию |
| Seldin с соавт. (1963) | Клинические и лабораторные | Снижение почечных резервов (соответствует стадии снижения т. н. парциальных функций почек) | Почечная недостаточность (insufficiency): Сcr снижен до 50%, снижение концентрационной способности, транзиторная или умеренная азотемия без водно- электролитных нарушений «в условиях обычных стрессовых воздействий» | Почечная несостоятельность (failure): нарушение компенсаторных механизмов, появление клинических симптомов | Уремия (анемия, пурпура, психические, нейромышечные, желудочно-кишечные, сердечно-легочные нарушения) | |
| Tiegerman, Jonescu (1962) | Уровень мочевины крови | Состояние азотистого равновесия (Pur : 50—100) | Нарушение азотистого равновесия (Pur > 100); 1) при нарушении диеты, физическом и нервном перенапряжении, интеркуррентных инфекциях; 2) при обострении основного заболевания |
Постоянно прогрессирующая азотемия, связанная с прогрессированием заболевания почек | Авторы признают, что «одна азотемия не решает тяжести состояния больного» | |
Мы считаем целесообразным остановиться на критериях оценки тяжести ХПН, так как этот вопрос имеет принципиальное значение и без него не может быть решен «один из самых трудных аспектов проблемы почечной недостаточности — прогноз» (3. Виктор, 1968). Для суждения о выраженности ХПН используются различные показатели, выбор которых определяется рядом причин.
К их числу следует отнести врачебную традицию, характер лечебных учреждений (терапевтическое или урологическое), техническую оснащенность, используемые методы лабораторно-функциональной диагностики и, наконец, нефрологический опыт и эрудицию. Последнее обстоятельство имеет немаловажное значение. С учетом его не выдерживает критики классификация и рекомендуемые в ней для суждения о выраженности ХПН показатели, которые на протяжении ряда лет приводит С. Б. Меламед (1969) в методических письмах и справочнике по врачебно-трудовой экспертизе. В классификации Н. А. Лопаткина и И. Н. Кучинского используется в качестве одного из показателей тяжести ХПН осмолярность мочи. Несомненно, она лучше всего отражает концентрационную способность почек. Однако нельзя не учитывать, что определение этого параметра недоступно большинству лечебно-профилактических учреждений и до сих пор в клинической практике при оценке концентрационной способности почек приходится исходить из показателей удельного веса мочи, получаемых в условиях различного водного режима. Поэтому введение осмолярности мочи в классификацию, предназначенную для широкого круга врачей, представляется преждевременным. Не могут не вызвать возражений и обозначения второй и третьей стадий ХПН в данной классификации. Вряд ли можно говорить о «компенсированной» ХПН (II ст.), когда у больного уже имеется, хотя и легкая, диспепсия, сухость во рту, утомляемость. Малооправданным нам кажется название III стадии — «интермиттирующая», поскольку преходящими (обратимыми) проявления ХПН в той или иной степени могут быть на различных этапах развития ХПН, за исключением конечной стадии.