Влагалище чаще поражается эндометриозом в результате имплантации частиц эндометрия в раны и ссадины его стенок, образующиеся во время родов.
Мы наблюдали 45 больных с вагинальной локализацией (1,85 % из всех больных эндометриозом). В эту группу не вошли женщины с эндометриозом заднего свода влагалища, развившимся в результате разрастания в него позади шеечного очага (рис. 10).
Рис. 10. Эндометриоз заднего свода влагалища.
Сравнительно редкое поражение эндометриозом влагалища, по-видимому, может быть объяснено влиянием физиологической послеродовой аменореи, препятствующей приживлению имплантированных в стенку влагалища частиц эндометрия. Чем длительнее аменорея после родов, тем меньше шансов на развитие эндометриоза в стенке влагалища и промежности.
Из группы 45 больных только 2 женщины не имели беременности. Остальные рожали. У 18 из них удалось выяснить время восстановления месячных после родов. У 15 оно равнялось 2—3— 4 мес и у 3 —6—7. У 2 больных из 45 можно было допустить эмбриональный генез заболевания (раннее клиническое проявление, симметричное расположение эктопий в боковых стенках влагалища и наличие аденомиоза матки, также проявившегося в молодом возрасте). На возможность эмбрионального генеза эндометриоза влагалища из отщепленных частей мюллеровых ходов или остатков нижнего отдела вольфова тела указывали F. Reklinghausen (1895), Herff (1897), Pfannenstiel (1897), П. Буйко, В. Лисовецкий (1931).
Ведущей жалобой при эндометриозе данной локализации являются боли во влагалище и глубине таза, от умеренных до очень сильных и мучительных. Обычно боли носят циклический характер. Они усиливаются при половой жизни, за неделю до и после месячных. Сильные боли наблюдаются при вовлечении в процесс передней промежности и наружного сфинктера прямой кишки. Акт дефекации затрудняется и сопровождается мучительными болями в периоды обострения (накануне, во время и первые дни после месячных). Боли пульсирующие, жгучие («как при нарыве»). Во время месячных пациентки сами прощупывают болезненные узлы, припухлости или кистозные образования. После месячных они уменьшаются либо исчезают полностью, а на их месте остаются болезненные рубцы с участками коричневой пигментации.
Необоснованный диагноз ректита и сфинктерита (когда эндометриоз поражает наружный сфинктер прямой кишки) и назначение теплых сидячих ванн и других тепловых процедур приводят к усилению болей. У одной из наших пациенток (больная К., 24 лет) при вскрытии предполагаемого гнойника в области сфинктера и промежности получили коричневую жидкость, тем не менее продолжали лечение по поводу сфинктерита.
Боли во влагалище и промежности могут сопровождаться локальным зудом. Некоторые пациентки отмечают кровянистые и коричневые выделения из влагалища, самопроизвольные и при coitus. Эти выделения появляются за 5—7 дней до и после месячных.
При объективном исследовании в толще стенки влагалища или промежности прощупываются плотные болезненные узлы, рубцы или утолщения. Слизистая оболочка влагалища над ними рубцовоизменена и может содержать коричневые или темно-синие включения. Накануне и во время месячных становятся заметными кистозные образования от 0,2—0,3 до 2—3 см в диаметре, и окраска делается более яркой. Из отдельных образований или участков изъязвления, как правило, появляются темно-коричневые выделения.
У некоторых больных эндометриоз влагалища имеет вид полипозных, легко кровоточащих разрастаний. Кровоточивость их больше выражена накануне и во время месячных.
У больной К., 50 лет, эндометриоз влагалища представлял собой 5 стебельчатых, округлых образований багрово-синюшного цвета, длиной от 3 до 6 см и диаметром 0,3—0,6 см, суживающихся к верхушкам и основанию. Они исходили из средней трети задней стенки влагалища, и закругленные концы достигали входа во влагалище.
Диагностика основана на цикличности жалоб и данных объективного исследования. В сомнительных случаях производится гистологическое исследование биопсированного материала.
Наступление беременности может вызывать затруднение в диагностике в связи с прекращением болей (сохраняется лишь локальная болезненность при пальпации) и изменением внешнего вида узелково-кистозных форм эндометриоза, которые принимают фиолетовую окраску и могут обнаруживать сходство с хорионэпителиомой. Определение титра хорионического гонадотропина, гистологическое исследование материала с обязательным учетом децидуальной реакции в связи с беременностью позволят избежать серьезной ошибки в диагностике.
Лечение больных эндометриозом влагалища осуществляется по общим принципам и изложено в соответствующей главе. Здесь же следует подчеркнуть, что диатермохирургическое лечение в существующих модификациях себя не оправдывает. Больше того, обычно диатермокоагуляция и эксцизия способствуют прогрессированию заболевания.