Эндометриоз: клиника и лечение

Данный раздел сайта предназначен для акушеров-гинекологов, хирургов, онкологов, невропатологов и других специалистов.
В последние годы заметно возрос интерес к эндометриозу не только акушеров-гинекологов, но и хирургов, онкологов, урологов, рентгенологов, терапевтов, фтизиатров, педиатров и других специалистов. Тем не менее с диагностикой заболевания дело обстоит неблагополучно. Подтверждением этому могут служить многочисленные наблюдения запущенных форм заболевания, когда процесс распространяется из половых на смежные органы и вызывает нарушение их функции вплоть до развития стенозирования просвета кишки и мочеточников. До сих пор еще велик процент хирургических вмешательств по поводу эндометриоза до 25—30 % по материалам Центральной медико-санитарной части № 122 МЗ СССР и клиники ВМА им. С. М. Кирова. Одной из причин этого является поздняя диагностика заболевания, когда консервативное лечение не может вызвать регресса эндометриоза и устранить обусловленные им функциональные нарушения и анатомические изменения.
Значительные затруднения вызывает диагностика заболевания в молодом возрасте и климактерическом периоде, а также при сочетании генитального эндометриоза с туберкулезом, фибромиомой матки, синдромом Аллена—Мастерса [Allen М., Masters W., 1955], нефроптозом и другими заболеваниями.
Немаловажное значение имеют дифференциальный диагноз эндометриоза с некоторыми онкологическими заболеваниями и сочетание их. Нередко симптомы обоих заболеваний имеют большое сходство, например эндометриоз и карцинома кишечника, эндометриоз и рак легкого, эндометриоз и рак шейки матки и т. д.
С другой стороны, известны наблюдения, когда метастаз Шнитцлера ошибочно принимался за позадишеечный эндометриоз, болезнь Цоллингера—Эллисона — за эндометриоз культи желудка или двенадцатиперстной кишки. Определенные затруднения может вызвать дифференцирование малигнизированных цистаденом яичника с кистозными формами эндометриоза яичников.
Нельзя не считаться и с тем обстоятельством, что эндометриоз может быть причиной развития острого живота (при поражении яичников, матки, маточных труб, кишечника, послеоперационных рубцов и пупка).
В настоящее время задача заключается не только в своевременной диагностике эндометриоза, но и в уточнении его локализации, формы (узловая, диффузная, кистозная), вовлечения в процесс смежных органов. Необходимо также установить степень тяжести заболевания с учетом продолжительности снижения или утраты работоспособности в периоды обострения эндометриоза. Весьма важное значение имеет выяснение сопутствующей соматической патологии и аллергологического анамнеза. Указанные положения определяют выбор метода лечения и решение вопроса об объеме операции, при наличии показаний к этому методу лечения.
Ведение беременности, родов, послеродового и послеабортного периодов при эндометриозе имеет ряд существенных особенностей.
В лечении больных эндометриозом имеются определенные успехи, но все же вопросы лечения далеки от разрешения. Кроме того, возникли новые трудности, связанные со склонностью больных к аллергическим реакциям, наличием у них сопутствующей соматической патологии, затрудняющей применение гормональных препаратов.
Длительное заболевание эндометриозом может привести к поражению нервной системы, что усиливает страдания больных или продолжает причинять боли даже после подавления активности эндометриоза гормональными препаратами, лучевой терапией или после радикального хирургического лечения.
Произошли изменения и в лучевой терапии заболевания. Дистанционное облучение яичников с целью выключения их функции не оправдало себя. Более результативным оказалось непосредственно лучевое воздействие методом близкофокусного облучения на очаги эндометриоза, например при позадишеечном эндометриозе и некоторых других локализациях. При этом максимум воздействия ионизирующих излучений фокусируется непосредственно на очаг эндометриоза, а не на яичники.
Настоящая монография преследует цель ознакомить врачей с особенностями клиники, диагностики и лечения больных эндометриозом. Кроме того, будут рассмотрены вопросы ведения беременности, родов, послеродового, послеоперационного и послеабортного периодов у женщин с эндометриозом.
Материалом для настоящей монографии послужили 40-летний опыт работы автора, данные отечественной и зарубежной литературы по различным аспектам проблемы эндометриоза.

Особенности эндометриоза и его значение в патологии женского организма

Особенности эндометриоза. Эндометриоз — гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого заключается в разрастании ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки.
Под влиянием функции яичников и регулирующих их деятельность центров гипоталамо-гипофизарной системы в очагах эндометриоза происходят циклические превращения, сходные с изменениями в слизистой оболочке матки. Во время беременности в очагах эндометриоза развивается децидуальная реакция. Децидуподобные превращения в строме эндометриоза могут наблюдаться и при лечении больных препаратами желтого тела.
При наличии в организме больной нескольких очагов эндометриоза (внутреннего и наружного генитального, а также экстрагенитального) степень выраженности в них циклических превращений не всегда одинакова. Об этом свидетельствуют результаты сопоставления макроскопических и гистологических данных, полученных во время операций.
R. Schroder (1959), М. Antoine (1960) объясняли неодинаковую выраженность циклических превращений в очагах эндометриоза различным их происхождением, а именно, очаги внутреннего эндометриоза матки, развивающиеся из базального слоя эндометрия, менее подвержены циклическим изменениям по сравнению с наружным генитальным и экстрагенитальным эндометриозом,   развивающимся   из  функционального  слоя  эндометрия.
Остается невыясненной причина неодинаковой реакции эндометриоза различной локализации на воздействие гормональных препаратов. Почему, например, эндометриоз легких при своевременном начале лечения хорошо подвергается регрессу, циклические кровохарканья прекращаются, и у подавляющего большинства больных наступает стойкое выздоровление, в то время как эктоцервикальный эндометриоз в шейке матки, в послеоперационных рубцах и пупке плохо поддается длительной и интенсивной гормональной терапии. Все эти очаги эндометриоза происходят из функционального слоя эндометрия.
  • Этиология и патогенез эндометриоза
  • Основные особенности диагностики эндометриоза
  • Клиника и диагностика генитального эндометриоза

  • Эндометриоз (аденомиоз) матки
  • Эндометриоз яичников
  • Позадишеечный, или ретроцервикальный, эндометриоз
  • Эндометриоз влагалища и промежности
  • Эндометриоз шейки матки
  • Генитальный эндометриоз и синдром Аллена—Мастерса
  • Резервы для улучшения диагностики эндометриоза
  • Эндометриоз и бесплодие
  • Влияние эндометриоза на течение беременности и родов
  • Клиника и диагностика экстрагенитального эндометриоза

    Распознавание экстрагенитального эндометриоза основано на зависимости клинических проявлений и данных объективного обследования от менструального цикла. В плане диагностики экстрагенитальных форм заболевания важное значение имеет дифференцировка ряда локализаций (кишечник, легкие, мочевой пузырь) с опухолевым процессом.
  • Эндометриоз кишечника
  • Эндометриоз органов мочевыводящей системы

  • Эндометриоз мочевого пузыря
  • Эндометриоз мочеточников
  • Эндометриоз почек
  • Эндометриоз уретры
  • Эндометриоз послеоперационных рубцов
  • Эндометриоз пупка
  • Торакальный эндометриоз

    Эндометриоз легких, плевры и диафрагмы относится к редким локализациям экстрагенитальной формы заболевания. Это обстоятельство подчеркивается многими авторами [Stuart L., Bednoff М., 1965; Kovarik J., Toll G., 1966; Leh Т., 1967; Labay G. et al., 1971; Magre J. et al., 1971; Rebaund E. et al., 1972; Gradberg I. et al.,1977, и др.]. Тем не менее число публикаций о наблюдениях торакального эндометриоза с каждым годом увеличивается. Видимо, привлечение внимания различных специалистов к этой своеобразной форме заболевания способствует улучшению его распознавания.

    Эндометриоз (от греч. endon — внутри и metra — матка; синоним: аденомиоз, эндометриома, эндометриоидная гетеротопия) — опухолевидное включение и разрастание эндометриоидной ткани в различных органах и тканях. До полового созревания, а также в период менопаузы эндометриоз не развивается. С прекращением менструальной функции женщины Э. подвергается обратному развитию. Эти наблюдения дали основание связывать развитие Э. с гормональными факторами.
    По общепринятой классификации эндометриоз делят на половые и экстрагенитальные. Половые в свою очередь делят на внутренние (поражения матки и труб) и внешние (яичники, позадишеечная область, влагалище, наружные половые органы, влагалищная часть шейки матки, брюшина позадиматочного пространства и клетчатка малого таза). К экстрагенитальному Э. относят поражения, локализующиеся в петлях кишечника, брыжейке, брюшине в области пупка и других органах. Наиболее частая локализация Э. — область малого таза. Э. может метастазировать в легкие, почки и другие органы, а также развиваться в послеоперационном рубце.
    Большинство авторов считает, что в очагах эндометриоза происходят циклические изменения, аналогичные менструальному циклу. Однако в участках Э. наблюдаются только явления пролиферации и очень редко отмечается фаза секреции. Кровоизлияния в этих участках зависят главным образом от патологических изменений стенок сосудов эндометриоидных участков (Е. Н. Петрова, 3. П. Гращенкова и др.). Циклические изменения внешнего Э., развивающегося за пределами матки, более выражены.
    Неодинаковая степень выраженности циклических изменений в очагах внутреннего и наружного эндометриоза является результатом различного механизма их происхождения. В наружных эндометриозах, развивающихся из функционального слоя эндометрия, реакции на эстрогены и гормон желтого тела выражены хорошо. Внутренние эндометриозы происходят из клеток базального слоя слизистой оболочки матки, не дающих реакции на гормон желтого тела. Вокруг очагов Э., особенно наружного как правило, имеются признаки воспаления.
    По данным отечественных и зарубежных авторов, среди больных эндометриозом бесплодие наблюдается в 40—80% случаев (В. П. Баскаков). Наблюдения В. П. Баскакова подтверждают исследования других авторов о наличии протеолитических ферментов в очагах эндометриоза независимо от их локализации.

    внутренний эндометриоз матки
    Внутренний эндометриоз матки: 1 — кистозно растянутая железа; 2 — цитогенная строма.

    Патологическая анатомия. При диффузном внутреннем эндометриозе матки стенка ее утолщена (до 4—5 см), при очаговом поражении обнаруживаются крупные и мелкие узлы, не имеющие четких границ с окружающей тканью стенки матки; на разрезе ткань ячеистого строения. В толще ее находятся железистые образования (рис.), окруженные цитогенной стромой (гетеротопический эндометрий). Железы различной формы и величины, иногда резко расширены. Редко в миометрии наблюдаются кисты. Железы и кисты выстланы однорядным цилиндрическим эпителием, иногда уплощенным. В зависимости от глубины проникновения гетеротопического эндометрия в миометрий различают эндометриоз матки I степени — проникновение желез и стромы из базального слоя эндометрия не более чем на одно поле зрения, II степени — до 1/2 толщины стенки матки и III степени — до серозного покрова. При II и III степени эндометриоз матки отмечается и гиперплазия мышечных волокон (отсюда и название аденомиоз). Гистофизиологическая реакция в гетеротопическом эндометрии в лютеиновую фазу цикла наблюдается редко. Наиболее часто гетеротопический эндометрий реагирует на эстрогены. Э. шейки матки встречается реже.
    Саркоматозное превращение стромы в очагах эндометриоза матки наблюдается редко.
    Эндометриоз серозного покрова матки может наблюдаться при эндометриоидных кистах яичников при обширном спаечном процессе. Последний является одной из особенностей эндометриоидных кист яичников. Содержимое кист геморрагическое, шоколадного цвета. Толстая оболочка эндометроидной кисты яичника выстлана однорядным цилиндрическим эпителием, иногда уплощенным; подэпителиальная соединительная ткань кист богата клетками стромы, встречаются псевдоксантомные клетки, клеточные элементы воспалительного инфильтрата, кровеносные сосуды, старые и свежие кровоизлияния. При эндометриозе яичников в них обнаруживаются очаги гетеротопического эндометрия, которому нередко свойственна гистофизиологическая реакция в лютеиновую фазу цикла. В редких случаях наблюдается озлокачествление эндометриоза яичника — аденокарцинома, аденоакантома. При беременности в очагах гетеротопического эндометрия может наблюдаться децидуальный метаморфоз стромы.
    Э. влагалища и брюшины дугласова кармана проявляется в виде небольших плотных узелков с мелкими кистами, заполненными геморрагическим содержимым.       
    Клиническое течение, симптомы и лечение эндометриоза зависят от локализации (внутренний или внешний).
    Эндометриоз матки встречается наиболее часто. Кардинальным симптомом его является нарушение менструального цикла — циклические кровотечения типа меноррагии (гипер- и полименорея), реже наблюдается метроррагия. Эти кровотечения зависят от дисфункции яичников (гиперэстрогения, недостаточность желтого тела и др.), гиперпластических процессов в эндометрии, недостаточной сократительной способности матки, патологических изменений стенок сосудов, частого сочетания эндометриоза с миомой, воспалительных процессов и др.
    Вторым по частоте симптомом эндометриоза матки являются боли, локализующиеся внизу живота и в пояснице, которые начинаются накануне менструации, усиливаются при наступлении месячных, а затем постепенно уменьшаются. Эти боли зависят от раздражения нервов и рецепторов многочисленных кровеносных сосудов в результате сдавления их периодически набухающими тканями очагов поражения и раздражения брюшины (при третьей степени поражения).
    Диагноз эндометриоза матки представляет большие трудности, особенно если он сочетается с миомой. Однако при изучении анамнестических данных, данных гинекологического исследования и динамических наблюдений за больной этот диагноз может быть поставлен.
    Кровотечения при эндометриозе носят упорный характер, не поддаются консервативным методам лечения и даже неоднократные выскабливания слизистой оболочки матки не эффективны в противоположность метропатии. Матка при Э. больше обычных размеров (как при 5-, 8-недельной беременности), поверхность ее неровная (при очаговом поражении) или гладкая (при диффузном поражении), форма чаще асимметричная, консистенция неравномерная: местами плотная, местами более мягкая (здоровый участок). При динамическом наблюдении можно отметить увеличение матки накануне и во время менструации, а с прекращением ее матка приобретает первоначальные размеры.
    Для диагностики Э. применяют метрографию после введения контрастного вещества.
    Диагностические выскабливания полости матки при эндометриозе не дают оснований для установления правильного диагноза, так как в эндометрии матки нет специфических для Э. изменений. Выскабливания производят только для дифференциального диагноза (подслизистый узел миомы, рак тела матки и др.).
    Лечение в ранних стадиях развития эндометриоза матки симптоматическое (кровоостанавливающие средства, средства, повышающие сократительную способность матки, сосудосуживающие, анальгезирующие; гормонотерапия: андрогены в первой половине менструального цикла, препараты желтого тела во второй половине и др.). При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано хирургическое вмешательство: надвлагалищная ампутация матки или экстирпация. Во избежание рецидива полурадикальные операции (сохранение эндометрия) противопоказаны. Это особенно важно учитывать при сочетании Э. с миомой матки. В отдельных случаях пожилым женщинам назначают рентгенотерапию; широкого применения она не получила, так как малоэффективна.
    Эндометриоз яичников занимает второе место из всех локализаций эндометриоза. Одностороннее поражение в два раза чаще двустороннего. Этиология: имплантация частиц эндометрия в результате ретроградного заброса крови по трубам из матки, гематогенным и лимфогенным путями. Очаги эндометриоза в яичнике более выраженно, чем в матке, реагируют на гормональные циклические изменения.
    Э. яичников бывает различных размеров — от небольших узелков до кистозных полостей, наполненных темной жидкой кровью или дегтеобразной жидкостью, откуда и пошло название «шоколадные кисты».
    Как правило, эндометриоз яичников протекает с большим спаечным процессом.
    Диагноз Э. яичников представляет большие затруднения. Один из характерных симптомов — постоянные боли, усиливающиеся во время менструации. Очень часто наблюдается первичное бесплодие.
    Эндометриоз яичников необходимо дифференцировать с воспалительными процессами, туберкулезом, истинными опухолями (целиоэпителиальными), раком и др.
    Изучение анамнеза больной (отсутствие указаний на воспалительные заболевания, первичное бесплодие и др.), отсутствие эффекта от консервативного лечения, данные динамического наблюдения дают возможность уточнить характер заболевания.
    Лечение хирургическое — удаление придатков. При двустороннем поражении у более молодых женщин (30—40 лет) необходимо проводить щадящие операции (частичную резекцию яичников). После таких операций при диффузном поражении яичников возможны рецидивы, так как удалить эндометриоидные участки очень трудно.
    Позадишеечный эндометриоз занимает третье место среди всех локализаций. При этой локализации поражаются крестцово-маточные связки, прямокишечно-влагалищная клетчатка, влагалищная стенка и прямая кишка.
    Этиология — попадание содержимого эндометриоидных кист яичника (об этом говорит частое сочетание позадишеечного эндометриоза с эндометриозом яичников), атрезии шеечного канала, резкая ретрофлексия матки, возможно также распространение по лимфатическим
    и кровеносным путям. В. П. Баскаков наблюдал непосредственное прорастание Э. через толщу перешейка из эндометрия.
    Клиническое течение: главная жалоба больных — боли, которые могут быть настолько интенсивными, что делают больную нетрудоспособной.
    При распространении эндометриоза на прямую кишку могут быть кровотечения, совпадающие с менструацией. Такие же «менструирующие» свищи могут быть при поражении влагалищных сводов.
    Диагноз не представляет трудности: при гинекологическом исследовании через задний влагалищный свод позади шейки матки пальпируются узелки от 0,5 до 3—4 см (и более) в диаметре, часто сливающиеся друг с другом, плотной консистенции, неподвижные и резко болезненные.
    В тех случаях, где имеются разрастания эндометриоидной ткани на влагалищную стенку и прямую кишку, показаны кольпоскопия, ректороманоскопия и биопсия, для того чтобы отдифференцировать эндометриоз от воспалительного процесса и злокачественного новообразования. При этой локализации наблюдается более частая малигнизация эндометриоза.
    Лечение представляет большую трудность, так как все виды современной терапии не всегда эффективны. Рекомендуются гормональная терапия (прогестерон 5—10 мг в день во второй половине менструального цикла в течение 4—6 мес., андрогены в первую половину менструального цикла), электрофорез с йодистым калием, микроклизмы с 1% раствором йодистого калия, свечи с экстрактом белладонны, папаверином и ихтиолом (В. П. Баскаков).
    Рентгенотерапия показана только в пожилом возрасте. Оперативное лечение (экстирпация матки с трубами и ректовагинальной клетчаткой), рекомендуемое многими авторами, часто дает лишь кратковременный эффект. Несмотря на обширность вмешательства, наблюдаются рецидивы.