Клиника и диагностика аденомы предстательной железы

Нейрофизиологические аспекты акта мочеиспускания

Акт мочеиспускания включает серию процессов координированного взаимодействия нейромышечных структур мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и мышц дна таза, конечным результатом которых является полное опорожнение пузыря. Этот циклический процесс повторяется через определенный интервал времени и зависит от тотальной продукции мочи почками и функциональной способности мочевого пузыря.

Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал составляют единую функциональную систему, осуществляющую накопление мочи и ее эвакуацию. Удержание мочи в периоде ее накопления обеспечивается сложными нервными связями мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, эластичностью эпителиальных, мышечных и соединительнотканных компонентов детрузора. Эластические свойства детрузора определяются присутствием в нем коллагена, содержание которого в его гладкомышечной ткани составляет 52% от общего количества протеина. Эвакуация мочи начинается с раскрытия шейки пузыря и сокращения детрузора, что в последующем периоде в сочетании с тоническим напряжением мускулатуры мочеиспускательного канала поддерживает необходимое давление и скорость потока мочи, необходимые для полного опорожнения пузыря. Сокращение сфинктеров шейки пузыря и мочеиспускательного канала на фоне расслабления детрузора завершает акт мочеиспускания. В периоде покоя происходит накопление энергии в нейромышечном аппарате нижних мочевых путей для ее реализации в новом цикле мочеиспускания. Плотное закрытие внутреннего отверстия мочеиспускательного канала обеспечивается тоническими свойствами его гладкомышечных и эластических волокон, а раскрытию внутреннего отверстия мочеиспускательного канала способствуют расширение и укорочение его проксимального отдела в период сокращения детрузора. Этот процесс тесно связан с анатомическим распространением волокон детрузора.

Детрузор состоит из спирально объединенных и взаимосвязанных мышечных волокон, образующих две петли гладкомышечных структур. Они включают петли гладкомышечных пучков мочепузырного треугольника (Льето) и петлю гладкомышечных пучков детрузора. Гладкомышечные волокна детрузора непосредственно переходят во внутренний продольный и круговой слои мочеиспускательного канала. Сопротивление потоку мочи определяется функцией кругового слоя гладкомышечных пучков и сосудистых синусов подслизистого слоя мочеиспускательного канала. Анатомическое единство детрузора, мускулатуры внутреннего отверстия и предстательной части мочеиспускательного канала не отражает их одинаковую функциональную направленность. Это подтверждается различным характером влияний симпатического и парасимпатического отделов нервной системы на функцию детрузора и мускулатуру мочеиспускательного канала. Так, в периоде накопления мочи в пузыре происходит расслабление детрузора и сокращение мускулатуры шейки, а при опорожнении мочевого пузыря — сокращение детрузора и раскрытие внутреннего отверстия мочеиспускательного канала. Различие физиологических характеристик детрузорно-сфинктерного аппарата и мочеиспускательного канала дает основание выделить три функциональные системы гладкой мускулатуры нижних мочевых путей — детрузор, мускулатуру мочепузырного треугольника и мочеиспускательного канала. Шейка мочевого пузыря образуется концентрическими гладкомышечными волокнами детрузора вокруг внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которые простираются книзу до уровня семенных пузырьков. Наряду с этим в формировании переднебоковой и заднебоковой поверхности шейки пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала принимают участие продольные слои гладкой мускулатуры детрузора, а задняя поверхность шейки пузыря и предстательной части мочеиспускательного канала образуется гладкой мускулатурой мочепузырного треугольника. Это дает основание рассматривать предстательную часть канала как интегральную часть мочевого пузыря и включить ее в анатомофункциональное понятие шейки. Часть продольных гладкомышечных пучков детрузора распространяется книзу к области проксимальной части мочеиспускательного канала и при своем сокращении создает воронкообразное отверстие, наблюдаемое в начале акта мочеиспускания. При этом происходит укорочение и расширение предстательной части канала, что создает благоприятные условия для оттока мочи. Учитывая сложность структуры шейки и ее анатомическое единство с детрузором, трудно выделить морфологические границы внутреннего сфинктера, который в то же время обладает несомненными определенными физиологическими свойствами. Это подтверждается большим количеством фиброзно-эластической и гладкомышечной ткани, присутствующей в шейке пузыря, что обеспечивает тоническое напряжение и высокую сократительную способность ее мускулатуры, необходимые для удержания мочи в периоде ее накопления в мочевом пузыре. В норме запирательный механизм мочеиспускательного канала поддерживает положительное внутриуретральное давление в периоде накопления мочи в пузыре даже при повышенном внутрибрюшном давлении.

В настоящее время различают проксимальный и дистальный механизм удержания мочи. К проксимальному механизму относятся шейка мочевого пузыря и проксимальная часть предстателавой части мочеиспускательного канала. Дистальный механизм располагается на 2 — 3 см дистальнее проксимального и образуется конденсацией вокруг дистальной части мочеиспускательного канала гладкомышечных и поперечнополосатых волокон. Проксимальный и дистальный запирательные механизмы обладают самостоятельными функциями, и каждый из них способен удержать мочу при недостаточности другого. При оперативном вмешательстве в области задней уретры, связанном с устранением обструкции, вызванной ростом аденоматозных узлов, следует учесть анатомическое и функциональное значение проксимального и дистального сфинктеров мочевого пузыря и, несмотря на дублирование их функции, избегать травматизации этих мышечных аппаратов. При функциональной несостоятельности сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря, что неизменно имеет место после аденомэктомии, удержание мочи осуществляется дистальным сфинктером. В противоположность этому удержание мочи у больных с нарушенной функцией дистального сфинктерного механизма определяется стабильностью детрузора и состоятельностью сфинктерного аппарата шейки. При нормальном функционировании проксимального запирательного механизма сокращение детрузора сопровождается широким раскрытием шейки пузыря. Просачивание мочи возникает при непроизвольном нестабильном сокращении гладкой мускулатуры, открывающем внутреннее отверстие мочеиспускательного канала, а также при диссинергии детрузора и шеечного сфинктерного аппарата. Таким образом, стабильность функции детрузора обеспечивает полное удержание мочи на уровне проксимального сфинктерного механизма даже при повреждении дистального сфинктерного аппарата.

При нестабильном сокращении детрузора шеечный замыкательный механизм становится несостоятельным в периоде его непроизвольных сокращений. Дистальный замыкательный механизм распространяется от уровня семенного бугорка до дистального края перепончатого отдела мочеиспускательного канала. Он нередко называется «наружным» сфинктером в связи с его расположением по отношению к «внутреннему» (проксимальному) сфинктеру шейки мочевого пузыря. Наружный, или дистальный, сфинктер по своим анатомо-физиологическим свойствам отличается от наружного произвольного поперечнополосатого мышечного сфинктера мочевого пузыря. «Наружный», или дистальный, сфинктер включает гладкомышечные волокна и пучки поперечнополосатой мускулатуры, богатой миозинаденозинтрифосфатазой, обеспечивающей длительное тоническое напряжение стенок мочеиспускательного канала. Таким образом, «наружный» сфинктер не тождествен наружному произвольному сфинктеру, и не следует путать эти термины.

Перепончатый отдел мочеиспускательного канала простирается от уровня верхушки предстательной железы и прободает середину мочеполовой диафрагмы, сливаясь с ее верхним апоневрозом — тазовой фасцией, плотно спаянной с капсулой железы. Пучки глубокой поперечной мышцы промежности, окружающие перепончатый отдел мочеиспускательного канала, образуют мышечный жом — произвольный сфинктер, играющий важную роль в удержании мочи при повышении внутрибрюшного давления. Расслабление наружного произвольного сфинктера происходит одновременно с сокращением детрузора в периоде эвакуации мочи. Рефлекторное сокращение произвольного сфинктера при кашле, чиханье или произвольном императивном позыве может привести к стрессовому неудержанию мочи. Поперечнополосатая мускулатура дна таза включает также сфинктер прямой кишки и мышцу, поднимающую задний проход. При растяжении сфинктера заднего прохода происходит расслабление мышц дна таза и уретральной группы поперечнополосатой мускулатуры, а также рефлекторное сокращение детрузора, что способствует реализации акта мочеиспускания.

«Наружный», или дистальный, сфинктер локализуется в стенке мочеиспускательного канала и, следовательно, может быть отнесен к интрамуральному механизму. Структура интрамурального «наружного» сфинктера включает внутренний слой гладкомышечных и эластических волокон и прилегающий к нему слой поперечнополосатой мускулатуры, окружающий мочеиспускательный канал проксимальнее мочеполовой диафрагмы. Поперечнополосатая мускулатура «наружного» сфинктера отличается от скелетной мускулатуры произвольного сфинктера гистологической структурой и физиологической характеристикой. Величина поперечномышечных волокон «наружного» сфинктера значительно меньше, чем волокон произвольного сфинктера; в них отсутствуют мышечные «веретена», и по своим функциональным свойствам они относятся к «мышцам замедленного сокращения» в отличие от «мышц быстрого сокращения» произвольного сфинктера [Gosling J. et al., 1981]. Внутренняя часть «наружного» сфинктера, так же как и проксимальный сфинктерный аппарат шейки пузыря, состоит из гладкой мускулатуры и составляет анатомическое единство с детрузором. Эта анатомо-функциональная система обозначается «лиссосфинктером» (гладкомышечный сфинктер) в противоположность «рабдосфинктеру» (поперечнополосатомышечный сфинктер), который включает поперечнополосатые мышечные волокна интрамурального сфинктера. Дистальный сфинктерный механизм состоит из трех отделов с различной степенью участия в удержании мочи, что необходимо учитывать при операциях в области шеечно-уретрального сегмента. В нем различают дистальный отдел, образующийся уплотнением стенки перепончатой части мочеиспускательного канала дистальнее верхушки капсулы предстательной железы; средний отдел, локализующийся на уровне верхушки капсулы предстательной железы; проксимальный отдел, простирающийся кверху по внутренней поверхности верхушки предстательной железы, а при развитии аденомы предстательной железы — по внутренней поверхности ее боковых долей. По данным цистоуретрографии, наибольшая сократительная активность присуща проксимальному и среднему отделам интрамурального сфинктерного механизма. Это имеет важное практическое значение при энуклеации аденоматозных узлов. При этой манипуляции необходимо использовать щадящую методику, чтобы избежать повреждения среднего и проксимального отделов интрамурального сфинктерного механизма, который обеспечивает удержание мочи после аденомэктомии и поддерживает тоническое напряжение стенок мочеиспускательного канала в периоде эвакуации мочи. В норме внутренняя часть «наружного» сфинктера совместно с проксимальным сфинктерным механизмом шейки обладает достаточной сократительной способностью удержания мочи в периоде ее накопления в мочевом пузыре. Слабость сфинктерного механизма наиболее отчетливо проявляется при вертикальном положении человека, так как при этом внутриуретральное давление не нарастает пропорционально повышению внутрибрюшного давления. В условиях повышенного внутрибрюшного давления мышцы дна таза и произвольный сфинктер играют важную роль в процессе удержания мочи. Повышение внутрибрюшного давления при напряжении и кашле усиливает сократительную активность мышц дна таза. При этом повышенное внутрибрюшное давление распространяется на предстательную и перепончатую части мочеиспускательного канала, что в результате усиливает сократительную активность внутреннего сфинктера и способствует удержанию мочи.

Акт мочеиспускания — сложный нейрорефлекторный процесс, в котором участвует соматическая и вегетативная иннервация. В периоде накопления мочи в мочевом пузыре возникает желание мочеиспускания в связи с возбуждением чувствительных нервных окончаний, локализованных в слизистой оболочке мочепузырного треугольника или заднего отдела мочеиспускательного канала, а также рецепторов давления или растяжения мускулатуры дна таза. Чувствительные импульсы по афферентным путям достигают крестцовых сегментов спинного мозга (S2—4,) и далее направляются краниально в составе задних столбов спинного мозга и спиноталамического тракта, активируя на всех уровнях различные отделы ЦНС (мозжечок, ретикулярную формацию ствола головного мозга, гипоталамус, лимбическую систему, базальные ганглии, таламус, кору головного мозга). По мере наполнения мочевого пузыря нарастает стимуляция сложной иннервационной системы мочевого пузыря, в результате чего происходит эвакуация мочи.

В ретикулярной формации ствола головного мозга, области среднего мозга, в гипоталамусе, лимбической системе и верхневнутренних отделах коры лобных долей, а также в колене мозолистого тела локализуются ядра, относящиеся к корковым центрам двигательной иннервации детрузора и периуретральной поперечнополосатой мускулатуры. Наряду с этим иннервация мышечного аппарата мочевого пузыря и мочеиспускательного канала включает обширную сеть перекрещивающихся двигательных и чувствительных аксонов в поясничном и крестцовом отделах спинного мозга.

Ведущее значение в иннервации нижних мочевых путей принадлежит вегетативной нервной системе.

На поверхности мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также в их стенках локализуются многочисленные интрамуральные вегетативные ганглии, обозначаемые урогенитальными. Их внутренняя структура включает различное в своем соотношении сочетание холинергических и адренергических нейронов и комплекс внутриганглионарной сети холинергических и адренергических нервных волокон. К наиболее крупным интрамуральным ганглиям нижних мочевых путей относятся мочеточниково-пузырные, пузырно-уретральные, вазоуретро-предстательные, локализованные соответственно в мочеточниково-пузырном соединении и вокруг него, у дна и шейки мочевого пузыря.

Контроль и координация нервных импульсов сложного процесса мочеиспускания протекают при участии 15 рефлексов, в которых действуют афферентные нервные волокна нижних мочевых путей, центральные и периферические нервные механизмы и их проводящие пути. Шесть из этих 15 рефлексов обеспечивают удержание мочи путем сокращения проксимального и дистального сфинктерного механизма и наружного произвольного сфинктера мочевого пузыря. Эвакуаторная функция мочевого пузыря осуществляется восемью рефлексами, из которых четыре участвуют в стимуляции акта мочеиспускания, три обеспечивают стабильность нейромышечного аппарата нижних мочевых путей в периоде опорожнения пузыря и один реализует окончание мочеиспускания. Пятнадцатый рефлекс включает расслабление гладкой мускулатуры пузыря и сокращение мышечных компонентов мочеиспускательного канала при эякуляции.