Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, сезонность, уменьшение после рвоты, приема пищи и щелочей, применения тепла, холинолитических средств. По времени появления после еды различают боли ранние (через 1/2—1 час), поздние (2—5 час), ночные и «голодные». Последние уменьшаются или исчезают после приема пищи (иногда любой); они типичны для язвы двенадцатиперстной кишки. Сезонность болей (весна, осень) настолько типична для язвенной болезни, что позволяет отличить ее от других заболеваний. Периоды обострения болей даже без лечения сменяются периодами ремиссии.
Рис. 1. Вынужденное положение больного при сильных болях во время обострения язвенной болезни.
Боли при язвенной болезни чаще наблюдаются по средней линии живота между мечевидным отростком и пупком. Они могут иррадиировать в грудину, левую лопатку, в грудной отдел позвоночника. Иногда во время обострения язвенной болезни (при сильных болях) больной принимает вынужденное положение (рис. 1). Боли при язвенной болезни обычно не требуют применения наркотических средств.
Механизм болей при язвенной болезни связывают со спазмом мускулатуры, увеличением внутриорганного давления, которые обусловлены нарушением нервной регуляции, кислотным фактором, усиливающим двигательную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки.
Вторым по частоте симптомом язвенной болезни является рвота, обычно возникающая без предшествующей тошноты на высоте болей и приносящая облегчение. Аппетит при язвенной болезни сохранен и зачастую усилен. В период обострения заболевания наблюдаются запоры.
Объективное исследование дает мало данных при неосложненной язвенной болезни. В период обострения в ряде случаев при пальпации можно обнаружить напряжение правой прямой мышцы живота, болезненность в подложечной области, положительный симптом Менделя (боль при поколачивании на ограниченном участке брюшной стенки), «шум плеска» справа (симптом Василенко), свидетельствующий о гиперсекреции желудочного сока либо о нарушении эвакуаторной функции желудка.
Секреторная функция желудка значительно повышена при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. При ее локализации в желудке секреторная деятельность желудка может быть нормальной или даже сниженной.
Двигательная функция желудка при обеих локализациях язвы повышена, чем объясняются такие симптомы заболевания, как тошнота, рвота, изжога. Скрытые кровотечения обнаруживаются у 50% больных в период обострения.
Изменения крови при неосложненной язвенной болезни не встречаются. Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов бывает обусловлено язвенным кровотечением.
В периоды обострения язвенной болезни могут быть обнаружены обратимые изменения функции печени. Длительное существование язвы в двенадцатиперстной кишке может привести к развитию дискинезии желчных путей, а в дальнейшем к развитию холецистита (см.).
В периоды обострений язвенной болезни может нарушаться функция поджелудочной железы.
Общие невротические жалобы — повышенная раздражительность, неустойчивое настроение, бессонница — нередко занимают ведущее место у больных язвенной болезнью.
По клиническому течению различают язвенные болезни острые, хронические и атипичные формы. Язвенная болезнь может протекать остро и заканчиваться рубцеванием язвы либо развитием осложнений (перфорация, кровотечение).
Типичная хроническая форма язвенной болезни характеризуется постепенным началом, нарастанием симптомов и рецидивирующим течением. Период ремиссии продолжается от нескольких месяцев до многих лет, период обострения — 6—8 недель.
Ремиссия может наступить и без лечения. Атипичное течение язвенной болезни обусловлено рядом факторов: изменением условий внешней среды (язвы военного времени), некоторыми возрастными особенностями (юношеские и старческие язвы), особенностями пола (своеобразное течение язвенной болезни у женщин), локализацией язвы (язва пилорического канала и др.).
Клиническая картина и течение
Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Вариабельность их связана с возрастом, полом и общим состоянием организма больного, давностью заболевания, частотой обострений, локализацией язвенного дефекта, наличием осложнений. Ведущим симптомом язвенной болезни является боль. Ее отличительные особенности: связь с приемом пищи, ее качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после рвоты, приема пищи (в случае «голодных» болей), щелочей, применения тепла, холинолитических средств.
По времени их появления после еды различают боли ранние (через 1/2—1,5 час.), поздние (через 2—5 час.), ночные и «голодные». Последние уменьшаются или исчезают после приема пищи (иногда любой). Появление болей через различные сроки после еды многие авторы связывают с местом расположения язвы; чем позднее возникают боли, тем ближе к привратнику или даже за ним располагается язва. «Голодные» боли типичны для локализации язвы в двенадцатиперстной кишке. Однако этот признак весьма условен. Локализацию язвы достоверно устанавливают лишь при рентгенологическом исследовании. Постоянные боли не типичны для язвенной болезни и обычно связаны с развитием осложнений (перивисцерит, пенетрация).
Отмечается закономерная связь болей при язвенной болезни с качеством и количеством пищи. Обильная, острая, кислая, соленая, грубая пища всегда вызывает появление интенсивных болей.
Периодичность, сезонность болей (весна, осень) настолько типичны для язвенной болезни, что позволяют отличить ее от других заболеваний. Периоды обострения болей даже без лечения сменяются периодами ремиссии. В начальной стадии болезни периодичность болей выражена недостаточно четко. Затем происходит нарастание болей. Причина цикличности течения язвенной болезни неясна; по-видимому, она связана с сезонными изменениями общей реактивности организма, барометрическими колебаниями, а весной в какой-то степени может играть роль и развитие гиповитаминоза.
За исключением «голодных» болей, которые успокаиваются после еды, боли при язвенной болезни достигают максимальной силы на высоте пищеварения. Они значительно облегчаются, а иногда и совсем прекращаются после рвоты, которую больные нередко вызывают искусственно. Не менее характерно уменьшение и прекращение болей после кровотечения, приема щелочей.
Боли при язвенной болезни чаще наблюдаются по средней линии между мечевидным отростком и пупком. По их локализации не всегда можно судить о местоположении язвы. Однако при язвенной болезни желудка боли чаще всего отмечаются в подложечной области выше пупка, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки — правее средней линии в подложечной области, а при язвах кардиального отдела — у мечевидного отростка. Иррадиация болей различна и не зависит от локализации язвы. Они могут иррадиировать в левый сосок, грудину, левую лопатку, в грудной отдел позвоночника. У 1/4 больных наблюдается иррадиация болей в поясницу, крестец, симулирующая пояснично-крестцовый радикулит. Иррадиация болей в левую половину грудной клетки может быть ошибочно принята за приступ стенокардии. Боли при язвенной болезни обычно не требуют применения наркотических средств и уменьшаются от применения тепла и антиспастических средств.
Патогенез болей при язвенной болезни окончательно не выяснен. Обычные раздражители, вызывающие ощущение боли при действии на кожные покровы, не вызывают боли при воздействии на стенку желудка и кишечника. Адекватными раздражителями для указанных органов являются усиленная их мышечная активность, особенно спазм, увеличение внутриорганного давления (внутридуоденальное и желудочное), которые обусловлены нарушением нервных регуляций. Такое объяснение механизма болей делает понятным быстроту их исчезновения при изменении условий, вызывавших напряжение нервной системы. В происхождении болей при язвенной болезни следует учесть и значение кислотного фактора, воздействующего на двигательную активность желудка и двенадцатиперстной кишки, а также на измененную слизистую оболочку этих органов.
Вторым по частоте симптомом язвенной болезни является рвота, возникающая без предшествующей тошноты на высоте болей, после чего наступает облегчение. Рвотные массы имеют кислый вкус и запах; если рвота возникла вскоре после приема еды, то в них содержатся остатки принятой пищи. Выделение активного желудочного сока натощак нередко сопровождается рвотой. Утренние рвоты остатками пищи, съеденной накануне, свидетельствуют о нарушении эвакуаторной функции желудка. Рвота при неосложненной форме язвенной болезни возникает спорадически. При ежедневно возникающей рвоте следует думать о пилороспазме с гиперсекрецией, органическом сужении привратника или о пенетрации язвы.
Третьим кардинальным признаком язвенной болезни прежде считали кровотечение — «без кровотечения нет язвы» [Дьелафуа (G. Dieulafoy)]. Это положение в настоящее время опровергнуто. Явное кровотечение, проявляющееся кровавой рвотой (haematemesis) или черным стулом (melaena), считается осложнением язвенной болезни. Скрытые кровотечения, определяемые при лабораторном исследовании испражнений, почти, как правило, сопровождают периоды обострения болезни, а в периоды ремиссии отсутствуют.
Помимо рвоты, из диспептических явлений при язвенной болезни чаще всего встречается изжога. Наблюдается она не только в период обострения болей, но может им предшествовать в течение ряда лет и иметь те же типичные черты, что и язвенные боли (периодичность, сезонность). Изжога связана, по-видимому, с нарушением моторной функции пищевода и желудка, а не секреторной, как считали ранее.
Отрыжка встречается нередко и связана с наблюдаемой у части больных язвенной болезнью аэрофагией. Отрыжка может быть пустой или кислой, сопровождаясь иногда срыгиванием больших количеств желудочного сока. Срыгивание чаще наблюдается по ночам у больных с обильной гиперсекрецией и саливацией.
Аппетит при язвенной болезни сохранен, иногда даже резко усилен. Закономерная связь болей с приемом пищи вызывает иногда у больных страх перед едой (sitophobia).
У большинства больных в период обострений бывают запоры. Обусловлены они характером питания, постельным режимом и главным образом дискинезией тонкой и толстой кишки.