Фосфорно-кальциевый обмен и заболевания скелета при хронической почечной недостаточности

Установлено, что первый этап метаболизма витамина D3— гидроксилирование в 25-м положении углерода — происходит в печени, поскольку тотальная гепатэктомия ведет к потере способности продуцировать это оксипроизводное холекальциферола (Ponchen и др., 1969). Большой промежуток времени между введением 25|ОН| D3 и физиологическим ответом на него указывает, что в организме происходит дальнейшее превращение витамина— образование 1,25|ОН|-производного витамина D3, причем последний был намного активнее по сравнению с 25-оксиформой витамина (Tanaka и др., 1973). В последующем было выяснено, что почки имеют очень важное, если не исключительное значение в образовании 1,25|ОН|2 холекальциферола: нефрэктомия приводила к потере способности конверсии 25-окси в 1,25-диоксипроизводное витамина D3 (DeLuca, 1971). В то же время гомогенат почечной ткани цыплят продуцировал 1,25|ОН2|-холекальциферол при добавлении к нему 25|ОН2|D3 (Frazer и Kodicek, 1970). После образования 1,25|ОН|2 холекальциферола в почечной ткани этот полярный активный продукт обмена витамина D3 поступает в кости  (Wong и др., 1972) и в тонкий кишечник, где локализуется в основном в ядрах клеток слизистой оболочки (Lawson и др., 1969). Именно он регулирует транспорт кальция в кишечнике (Boyle и др., 1972) и мобилизацию его из костной ткани (Holick и др., 1972). В эксперименте на нефрэктомированных крысах введение 1,25|ОН|2 D3 вызывало отчетливый кальций-мобилизующий эффект и усиление транспорта Са в кишечнике, в то время как введение 25|ОН|2 холекальциферола не оказывало такого действия. У большинства больных ХПН с клубочковой фильтрацией от 3 до 15 мл/мин после введения меченого холекальциферола не удалось установить образования диоксиметаболита D3 (Stanbury, 1967). В связи с этим резистентность к витамину D3 при ХПН расценивают как результат неадекватной продукции 1,25|ОН|2 холекальциферола тканью почек.

Определенную роль в генезе гипокальциемии, связанной со снижением всасывания кальция в кишечнике, приписывают Са-связывающему белку, обнаруженному на поверхности микроворсин клеток слизистой тонкого кишечника (Taylor и Wasserman, 1970). Количество этого белка возрастает после применения кальциферола; его увеличение обычно предшествует или идет параллельно активации транспорта Са через стенку слизистой. Концентрация этого протеина максимальна в двенадцатиперстной и в тощей кишке, где наиболее активно идет всасывание кальция. При хронической уремии — в эксперименте на крысах и у больных, содержание Са-связывающего белка в слизистой кишечника значительно снижается по сравнению с нормой (Piazolo, 1972).

Определенную роль в развитии отрицательного баланса Са и гипокальциемии Cochran и Nordin (1971) отводят относительной гиперкальциурии — увеличению экскреции Са в пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата.

В отделении хронического гемодиализа клиники терапии и профболезней 1-го ММИ им. М. И. Сеченова было изучено состояние фосфорно-кальциевого обмена у 59 больных ХПН (клу-бочковая фильтрация от 3,98 до 27,4 мл/мин), получавших лечение малобелковой диетой, и у 30 больных на программном гемодиализе (клубочковая фильтрация в среднем 2,61±0,38 мл/мин). В целом содержание Са в сыворотке и его выведение с мочой у больных ХПН, леченных консервативно, было статистически значимо ниже, чем у здоровых лиц (таблица 88). При пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата экскреция Са у больных более чем в 3,5 раза превышала его выведение с мочой у лиц с нормальной клубочковой фильтрацией (79±5,95 мл/мин). У 30 больных, лечившихся гемодиализом, до начала процедур уровень Са в сыворотке был 8,1±0,19 мг %, а фосфор 9,65+0,49 мг %. После очередного гемодиализа содержание Са в сыворотке крови повышалось в среднем до 10,97±0,12 мг%, а фосфора снижалось до 4,33±0,15 мг%.

Таблица 88. Содержание Са и Р в сыворотке, суточное выведение с мочой и в пересчете на 100 мл клубочкового фильтрата у больных ХПН и здоровых лиц