Как уже упоминалось, лечение гемодиализом ХПН не устраняет нарушение обмена витамина D3 и предоставляет дополнительное время для развития костной патологии. В последние годы появляется все больше сообщений о заболеваниях костей у больных, леченных гемодиализом; причем с увеличением продолжительности лечения частота этих осложнений возрастает. Так, Kleeman и др. (1969) на первом году лечения наблюдали поражения скелета у 18% больных, а к концу 3 года лечения у 92%. Ritz и др. (1971) из 282 больных на 15-м месяце лечения ХПН гемодиализом приблизительно у 20% больных установили клинические симптомы костной патологии. Из 40 больных ХПН, наблюдавшихся в отделении хронического гемодиализа, рентгенологические изменения скелета были выявлены до лечения у 6 больных (15%), через 6— 12 месяцев у 21 больного (53%). Из 15 больных, находившихся на лечении гемодиализом свыше 2 лет, у 14 (94%) к концу этого срока была установлена костная патология (рис. 86). Рентгенологически остеопороз при визуальном изучении рентгенограмм характеризовался в позвоночнике уплощением замыкательных пластинок тел позвонков, перестройкой их структуры, повышением прозрачности костной ткани. При выраженном остеопорозе постепенно нарастающая деформация приводила к возникновению так называемых «рыбьих» позвонков. Наряду с этими изменениями обычно отмечалось укорочение и искривление позвоночника, усиление его физиологических изгибов. В костях конечностей явления остеопороза были отчетливо заметны лишь в выраженных случаях и проявлялись главным образом перестройкой костной структуры — истончением, а местами и исчезновением трабекул (рис. 87).
Рис. 86. Частота костной патологии у больных с ХПН до лечения диализом (I), через 6—12 (II) и 18—24 месяца (III) лечения методом внепочечного очищения.
Рис. 87. Микрофотография кортикальной пластинки бедренной кости. Отмечается остеопороз, расширение гаверсовых каналов. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 115.
С увеличением сроков лечения рентгенологически строение кости, особенно в области кистей и стоп, приобретало ячеистый характер с небольшими кистовидными разрежениями и одновременно с утолщением сохранившихся костных балок (гипертрофический остеопороз). При остеопорозе ребер наблюдалось повышение прозрачности костного вещества и разрежение его структуры. Развитие остеопороза сопровождалось появлением болей (преимущественно при движении) в костях ног, чувства усталости в конечностях, болей в позвоночнике. На этом фоне у 9 больных со сроком лечения от 7 до 53 месяцев произошли повторные переломы ребер (наиболее часто переломы наблюдались в боковых отделах VI—X ребер (рис. 88), у 6 больных наступила компрессия грудных и поясничных позвонков. У 2 больных на первом году лечения гемодиализом в проксимальных отделах ключиц были выявлены участки кистовидной резорбции. У 1 больного, находившегося на лечении гемодиализом свыше 4 лет, произошел двусторонний перелом акромиальных отростков лопаток. Переломы ребер и компрессии позвонков, как правило, сопровождались выраженным болевым синдромом. Из других проявлений ренальной остеодистрофии у 5 больных на 7—24-м месяце лечения обнаружены кальцификаты мягких тканей, у 4 —стенок сосудов. У 2 больных кальцификация сосудов стоп выявлена до начала лечения, у 2 больных на 10— 11-м месяце лечения гемодиализом. Кроме этого, у одного больного при морфологическом исследовании аорты предприняты в связи с выраженным атеросклерозом в медиальном слое местами отмечались пылевидные или более плотные неправильной формы скопления извести. Локализация петрификатов в среднем слое свидетельствует, что они не связаны с атеросклерозом, а являются проявлением кальциноза, обусловленного почечной недостаточностью. У этого же больного был выявлен кальциноз коры и глубоких отделов дермы. У остальных больных кальцификаты локализовались параоссально: в области нижнего эпифиза плечевой кости, в области запястья, головки малоберцовой кости. У 4 больных наблюдалось отложение солей кальция в конъюнктиву глаза, что с сопутствующим расширением конъюнктивальных сосудов глазных яблок давало картину красных глаз («red eyes»).