Наблюдаемая у больных ХПН гиперфосфатемия связана не с повышением всасывания неорганического фосфора в кишечнике, а со снижением экскреторной функции почек. В норме здоровый человек получает с пищей около грамма неорганического фосфора, из которого 300 мг выводится через желудочно-кишечный тракт, 700 мг — почками. Около 85% фильтруемого клубочками фосфора реабсорбируется в проксимальном отделе почечных канальцев. При выраженной редукции клубочковой фильтрации усиливается экскреторная нагрузка на оставшиеся функционирующие нефроны. Так, по нашим наблюдениям, экскреция неорганического фосфора на 100 мл клубочкового фильтрата в 5 раз превышала контрольный уровень. Однако, несмотря на такую мобилизацию выделительных ресурсов, концентрация неорганического фосфора в крови при клубочковой фильтрации меньше 20 мл/мин в среднем была в 1,5 раза выше, чем в контрольной группе. Особенно высоким уровень неорганического фосфора в крови у больных уремией был перед началом лечения гемодиализом.
Известно, что выведение фосфатов почками регулируется гормоном паращитовидных желез, который подавляет канальцевую реабсорбцию фосфатов. В связи с этим ряд авторов (Bricker и др., 1969) склонны считать повышенное содержание неорганического фосфора в крови причиной гиперфункции паращитовидных желез и развития вторичного гиперпаратиреоза. Однако Reiss и др. (1970) считают, что гиперплазия паращитовидных желез вызвана не гиперфосфатемией, а реципрокным снижением концентрации кальция в крови.
Гипокальциемия при ХПН характеризуется значительным снижением фракции физиологически активного ионизированного кальция, что, по-видимому, вызвано развивающимся метаболическим ацидозом, в результате которого образуются малодиссоциирующие комплексы Са с накапливающимися в плазме лимонной, серной, фосфорной и другими кислотами.
Длительно существующая гипокальциемия и снижение фракции ионизированного кальция стимулируют гиперплазию ткани паращитовидных желез, что еще в 30-х годах показали Pappenheimer и Wilens (1935). При этом размеры желез могут превышать норму в 10—50 раз, а иногда и в 100 раз. Прямое измерение концентрации гормона в крови с помощью радиоиммунологического метода (Berson и Yallow, 1966) показало, что уровень его в плазме повышается уже при клиренсе инулина, равном 70—80 мл/мин (Reiss и др., 1568). По данным Arnaud (1973), значительный подъем уровня гормона паращитовидной железы наступал лишь при клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин. Эти разноречивые данные связывают с иммунной гетерогенностью паратгормона. В 1971 году Canterbury и Reiss обнаружили две иммуноспецифические фракции гормона с молекулярным весом 9500 и 7000. У больных на гемодиализе эти фракции отражают различный статус паращитовидной железы: фракция J = 9 (мол. вес — 9500) более лабильна и реагирует на кратковременную инфузию кальция, концентрация J = 7 (мол. вес 7000) зависела от содержания Са в диализирующей жидкости, снижаясь при его повышении в диализате (Goldsmith и др., 1973).
Нередко, несмотря на значительную гиперфункцию паращитовидных желез, содержание кальция в крови больных ХПН снижено (Berson и Yallow, 1966), а когда вследствие существующей резистентности к паратгормону изменения в костях отсутствуют, диагностика гиперпаратиреоза затруднительна. По данным Slatopolsky и др. (1968), определенное представление о функции паращитовидных желез можно составить, исследуя экскрецию фосфатов с мочой, так как нечувствительность организма к действию паратгормона не распространяется на фосфатурический эффект. Вследствие этого у больных ХПН с увеличением секреции паратгормона снижается тубулярная реабсорбция фосфатов и повышается их клиренс (по отношению к клиренсу креатинина). Внутривенное введение препаратов кальция, повышая его уровень в плазме, подавляет секрецию паратгормона и вызывает увеличение тубулярной реабсорбции фосфатов. Если подобный эффект отсутствует, то можно предположить наличие неподавляемости или автономного гиперпаратиреоза, который проявляется клинически в случае повышения чувствительности костной ткани к паратгормону, например при ликвидации уремии после успешной трансплантации почки.