Фосфорно-кальциевый обмен и заболевания скелета при хронической почечной недостаточности

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Тесная связь между хроническими прогрессирующими заболеваниями почек с нарушением их функции и поражением костной системы известна со времени публикации Lucas (1883), Albright и др. (1937). Однако из-за непродолжительности жизни больных это осложнение уремии представляло лишь теоретический интерес. Только в последние годы в результате распространения методов активного лечения почечной недостаточности — гемодиализа и трансплантации почек, когда стало возможным продлевать жизнь таких больных, изучение и разработка методов коррекции фосфорно-кальциевого обмена получили дальнейший стимул.

Известно, что гемодиализ предоставляет дополнительное время для развития свойственных уремии нарушений фосфорно-кальциевого обмена. Так, по данным Kleeman и др. (1969), изменения костей обнаруживаются у 25% больных хронической уремией и у 80% больных на лечении гемодиализом. Частота костной патологии колеблется в широких пределах: почти от 0 (Кауе, 1969) до 85% через 2 года от начала лечения (Rubini и др., 1969).

Установлено, что «ренальная остеодистрофия» носит метаболический характер и в основе ее патогенеза лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена, наиболее ранним и стойким проявлением которого является гипокальциемия. Одной из причин гипокальциемии считают отрицательный баланс кальция (Liu и Chu, 1943), который у больных хронической уремией во многом зависит от содержания его в диете. При сравнении кальциевого баланса у 47 здоровых и у 96 больных хронической почечной недостаточностью (ХПН) Coburn и др. (1973) установили, что суточное потребление Са у здоровых лиц составляет 795 мг/сут, тогда как больные из-за ограничения белка в диете получают только 300 мг. Все же основной причиной отрицательного баланса кальция большинство исследователей считают нарушение активного всасывания его в кишечнике, что было установлено как в эксперименте с помощью Са45 (Baerg и др., 1970), так и у людей с использованием Са47 (Ogg, 1968).

В лаборатории хронического гемодиализа клиники терапии и профболезней 1-го ММИ им. И. М. Сеченова совместно с лабораторией биохимии витаминов Института питания АМН СССР проведены исследования активного транспорта Са45 в тонком кишечнике при экспериментальной уремии. ХПН была получена у 20 крыс 2-этапным удалением почек: сначала 2/3 левой, а через 7—10 дней — всей правой. Через 1—1,5 месяца после субтотальной нефрэктомии всасывание Са45 в тонком кишечнике составляло 2,1+0,34 и было в 2 раза ниже, чём у крыс контрольной группы — 4,0+0,53 (Р<0,01).

При исследовании всасывания Са у больных ХПН Coburn и др. (1973) показали, что абсорбция кальция в кишечнике отчетливо снижается только при редукции клубочковой фильтрации ниже 20—30 мл/мин и креатининемии большей 2,5 мг%, то есть зависит от степени почечной недостаточности. Recker и Saville (1971) нашли, что активный транспорт кальция в кишечнике коррелировал с уровнем азотемии. Процедура гемодиализа по существу не влияла на всасывание кальция в кишечнике.

Liu и Chu (1943) впервые высказали предположение, что нарушение обмена кальция и заболевания костей при ХПН обусловлены приобретенной резистентностью к физиологическому действию витамина D3, стимулирующему всасывание кальция в тонком кишечнике и отложение его в остеоидном веществе костной ткани. Avioli и др. (1968) установили, что у больных ХПН и в эксперименте у животных значительно ускоряется метаболизм витамина D3, в плазме накапливаются неактивные продукты обмена, уменьшается содержание 25|ОН|-холекальциферола, усиливается экскреция этого активного метаболита. Синтезирование радиоактивных препаратов витамина с высокой специфической активностью позволило выяснить, что для выполнения своей физиологической функции холекальциферол должен преобразовываться в метаболически активную форму.