Частым симптомом хронической почечной недостаточности является гипертензия. При этом можно отметить нарастание величины артериального давления по мере прогрессирования почечной недостаточности (см. главу VII). С целью нормализации или снижения артериального давления можно пользоваться обычными гипотензивными средствами. Наибольшее распространение при этом имеет резерпин, который может использоваться при всех стадиях почечной недостаточности. Однако гипотензивный эффект резерпина более выражен при умеренной гипертензии и начальных формах почечной недостаточности. Обычно рекомендуют его комбинировать с салиуретиками, которые выводят натрий, снижая тем самым его концентрацию в сосудистой стенке. В результате уменьшается отек сосудистой стенки и снижается ее чувствительность к катехоламинам. Особенно широкое распространение в последнее время получил фурасемид (лазикс), который рекомендуют использовать внутривенно в дозировке до 500 и даже 1000 мг в сутки (Н. А. Ратнер и др., 1974; Scribner, 1973; Cantarovich и др., 1972). Гипотензивный эффект выявляется на 2—3-й день. Д. Л. Арустамов и др. (1974) указывает на наступающее при этом существенное повышение фильтрации. Несколько улучшается и почечный кровоток. Менее выраженным гипотензивным эффектом обладает урегит (этакриновая кислота). Необходимо отметить отсутствие параллелизма между мочегонным и гипотензивным эффектом.
Спиролактаны, являющиеся хорошими мочегонными препаратами и обладающие некоторым гипотензивным действием, у больных с хронической почечной недостаточностью использованы быть не могут.
Выраженным гипотензивным действием обладает альфа-метилдопа (допегит, альдомет), являющийся антиадренергическим веществом, нарушающим образование норадреналина. Препарат обладает отчетливым гипотензивным действием, выявляющимся уже на 2—4-й день от начала лечения. Препарат выводится почками. Полагают, что он несколько снижает почечный кровоток, хотя не влияет на фильтрацию. Может применяться при любых стадиях почечной недостаточности, хотя при выраженной уремии несколько чаще встречаются различные побочные действия.
Гуанетидин (изобарин, исмелин, октадин) является наиболее мощным гипотензивным препаратом, оказывающим действие на уровне окончания симпатических нервов, вызывая быстрое вымывание из них адренергического медиатора. Это приводит к уменьшению их количества, которое становится недостаточным для возбуждения адренореактивных систем. Гипотензивный эффект развивается быстро, хотя в первые дни часто отмечаются явления ортостатического коллапса. Возможно сочетание с другими гипотензивными препаратами, прежде всего резерпином и диуретиками. Препарат выделяется из организма почками. Поэтому при выраженной почечной недостаточности должен использоваться достаточно осторожно, желательно в несколько уменьшенных дозах. Н. А. Ратнер (1974) полагает, что препарат несколько улучшает фильтрацию, хотя в отдельных наблюдениях он вызывал и противоположный эффект, что, возможно, связано с быстрым снижением артериального давления. Почечный кровоток при использовании гуанетидина несколько снижается (М. Чарыев, 1973). Катапрессан при патологии почек, особенно при почечной недостаточности, получил широкое распространение в последние годы. Все сказанное относительно гипотензивных препаратов суммировано в таблице 106.
Таблица 106. Гипотензивные препараты, используемые при лечении больных с ХПН
| Препараты | Гипотензивный эффект | Влияние на азотемию | Почечный кровоток | Фильтрация | Механизм действий | Дозировка |
| Резерпин (раунатин) | Умеренный | Не влияет | Увеличивает | Не меняет | Центральный | Обычные |
| Гипотиазид | Умеренный | Не влияет | Не меняет | Не меняет | Удаление натрия | » |
| Фурасемид | Достаточно выражен | Не влияет | Улучшает | Улучшает | Снижение отека сосудистой стенки, вследствие чего уменьшается чувствительность к катехоламинам | Большие |
| Урегит | Слабый | Не влияет | Не меняет | Не влияет | Обычные | |
| Допегид (альдомет) | Хороший на 2—4-й день | Обычно не влияет | Слегка снижен | Не изменяет | Ослабляет адренергические процессы | Обычные |
| Гуанетидин (изобарин, исмелин, октадин) | Хороший на 2—4-й день, максимум на 7—10-й | При выраженной азотемии с осторожностью | Снижает, особенно в первые дни лечения | Умеренно снижает | Симпатолитик | Несколько сниженные при выраженной ХПН |
| Катапрессан (гемитон) | Хороший на 2—5-й день | Мало влияет | Не меняет или даже увеличивает | Не меняет | Угнетает пере-, дачу в постганглионарных симпатических нейронах | Обычные |
Следует указать на необходимость комбинации препаратов разного механизма действия, чем достигается более выраженный гипотензивный эффект и уменьшается разовая доза каждого из используемых лекарств. Однако, несмотря на активное лечение больных с хронической недостаточностью, снижение артериального давление наблюдается далеко не всегда. Более того, имеется совершенно отчетливая зависимость между отсутствием гипотензивного эффекта и выраженностью почечной недостаточности. Результаты гипотензивного лечения больных с хронической почечной недостаточностью представлены на рис. 100.
Рис. 100. Частота отсутствия гипотензивного эффекта у больных I, II, III степенью ХПН.
Из него видно, что при ХПН III ст. почти у половины больных отсутствовал эффект. В то же время отчетливое улучшение при применении гипотензивной терапии наблюдалось у 60— 90% больных с почечной недостаточностью 1—II ст. Хотелось бы отметить, что гипотензивная терапия применялась практически у всех больных с ХПН II ст. (у 96%), но при IIIАст. не использовалась у 8,2%, а при IIIБ ст. у 16,7% больных. Это может быть объяснено прогрессирующим нарастанием сердечной недостаточности и наступающим при этом самостоятельным снижением артериального давления (см. главу VII).