Нормализующее действие на состав крови оказывает и трансплантация почки (Б. В. Петровский и др., 1969; В. И. Шумаков, Э. Я. Левицкий, 1974).
Таким образом, с позиций сегодняшнего понимания существа анемии при хронической почечной недостаточности можно рекомендовать применение больших доз андрогенов (300— 500 мг/нед) в течение длительного времени (3—6 мес), витаминов группы В (В6 В6, В12), фолиевую кислоту, а при наличии дефицита железа его препараты. Переливание крови должно проводиться только по прямым показаниям и в ограниченном количестве.
Частым осложнением хронической почечной недостаточности является инфекция. Это связано с резким снижением сопротивляемости организма и быстрой генерализацией самой незначительной инфекции. Поэтому часто у этих больных развиваются пневмонии, абсцессы, нагноения в области шунтов. Все эти осложнения требуют применения антибактериальных препаратов. В связи с этим лечащим врачам важно знать основные пути кинетики антибактериальных препаратов. Наиболее часто при этом используются антибиотики, дозу для которых необходимо подбирать исходя из возможной их связи с белками, путей выведения и разрушения, а также имеющейся нефротоксичности. Merrill и Hampers (1971) рекомендуют рассчитывать интервал между отдельными введениями, учитывая период полувыведения препарата в норме. При этом первая доза вводится целиком (полная).
Т=[ПП·100]/Ссr,
Т — интервалы между введениями препарата (в часах); ПП — период полувыведения в норме; Ссr — клиренс креатинина.
Период полувыведения наиболее часто используемых антибиотиков при этом следующий: пенициллин — 0,5; ампициллин— 1,8; гентамицин — 2,5; стрептомицин — 2,7; канамицин — 5,0; тетрациклин — 8,5; окситетрациклин — 9,0.
Однако, как уже указывалось, необходимо учитывать токсичность и плохую непереносимость некоторых антибиотиков (Black, 1972). Поэтому разумно пользоваться таблицами, содержащими указанные сведения (таблица 108).
Таблица 108. Метаболизм антибиотиков при ХПН
| Название | Путь экскреции и разрушения | Соединение с белками | Примечание |
| А. Противопоказаны к применению при почечной недостаточности | |||
| Тетрациклин | Разрушается в печени, выводится почками | — | — |
| Биомицин
(хлортетрациклин) |
Разрушается в печени | ||
| Б. Используются с большими предосторожностями | |||
| Амфотерицин Б | Выводится ночками | — | Нефротоксичен Противопоказан при заболеваниях печени, крови |
| Гентамицин | Выводится почками | 25% | — |
| Канамицин | » » | ю% | — |
| Неомицин | » » | _ | |
| Полимиксин | Нефротоксичен, нейротоксичен при парентеральном применении | ||
| Стрептомицин | » » | 30% | — |
| Тубазид (изониазид) | » » | — | — |
| В. Используемые в уменьшенных дозах | |||
| Ампициллин | Разрушается печенью, выводится
почками |
— | — |
| Цепорин | То же | 0 | _ |
| Метициллин | » » | 40% | — |
| Оксациллин | » » | 95% | — |
| Пенициллин | » » | 50% | — |
| Г Используются в обычных дозировках | |||
| Левомицетин | Разрушается печенью, выводится почками | 25% | Токсичен для костного мозга |
| Эритромицин | Разрушается печенью | 20% | — |
| Линкомицин | То же | 80% | — |
| Новобиоцин | » » | 95% | —- |
Кроме того, можно пользоваться таблицами, содержащими сведения о необходимых дозах антибиотиков с учетом степени почечной недостаточности. Ниже приводится таблица 109, взятая из работы Dutz, Mebel (1973).
Таблица 109. Дозы антибиотиков, рекомендуемые при разных степенях почечной недостаточности
| Препарат | Однократная доза | Интервал в часах между инъекциями при разном уровне фильтрации, мл/мин | Изменение концентрации | ||||
| более 70 | 20—30 | 30-10 | менее 10 | при гемодиализе | при перитониальном диализе | ||
| Гентамицин . . . | 0,04 | 8 | 12 | 24 | 24-48 | Меняется | Нет |
| Канамицин .... | 0,5 | 12 | 24 | 48 | 72-96 | » | Меняется |
| Стрептомицин . . | 0,5 | 12 | 24 | 48 | 72-96 | » | То же |
| Ампициллин . . . | 1,0 | 6 | 6 | 8 | 12 | Умеренно | Мало |
| Цепорин..... | 1,0 | 6 | 6 | 8 | 12 | Меняется | Меняется |
| Метициллин . . . | 1,0 | 4 | 6 | 8 | 12 | Не меняется | Не меняется |
| Пенициллин . . . | 0,5 млн. ед. | 6 | 6 | 12 | 24 | Частично | Нет |
| Оксациллин . . . | 1,0 | 6 | 6 | 6 | 6 | Нет | » |
| Левомицетин . . | 0,5 | 6 | 6 | 6 | 6 | Медленно | » |
| Эритромицин . . | 0,25 | 6 | 6 | 6 | 8 | — | — |
Иногда возникает необходимость использования сульфаниламидов.
Сульфаниламиды преимущественно выделяются путем гломерулярной фильтрации, отчасти происходит удаление и путем канальцевой секреции.
При этом необходимо подчеркнуть, что сульфаниламиды пролонгированного действия в более значительной степени, чем обычные препараты этого ряда, подвергаются реабсорбции в канальцах. В связи с этим их чаще используют при лечении больных с пиелонефритом. При почечной недостаточности замедляется их удаление из организма, что приводит к повышению концентрации в крови. В связи с этим рекомендуется снижать дозировки препарата по мере нарастания тяжести ХПН. Рубежом, после которого сульфаниламиды необходимо назначать с осторожностью, является величина клубочковой фильтрации 30 мл/мин.
При наличии туберкулеза мочеполовой системы может возникнуть необходимость в использовании специфических препаратов. Изучая этот вопрос, В. Н. Ткачук (1970) нашел, что концентрация гидрозида изоникотиновой кислоты (ГИНК) в сыворотке крови больных с III ст. ХПН через 6 ч после приема в 3 раза выше, чем у лиц с нормальной функцией почек. Выделение препарата с мочой при этом снижалось в 2 раза. Все это диктует необходимость осторожно использовать ГИНК у больных с почечной недостаточностью, при условии уменьшения дозы или увеличения интервалов между приемами. Правила приема стрептомицина обсуждались выше.