У ряда больных почечная недостаточность возникает на фоне пиелонефрита, который может обостряться, ухудшая состояние больных. Возникает необходимость назначения специфических антибактериальных средств. При этом надо помнить, что фурадонин и аналогичные ему препараты не могут использоваться у больных с почечной недостаточностью (Dutz, Mebel, 1973). При решении вопроса о возможности назначения тех или иных лекарств лицам с почечной недостаточностью необходимо знать хотя бы основные сведения о кинетике препарата в организме. Выведение лекарств почками при отсутствии патологии нефрона происходит путем активной фильтрации, пассивной реабсорбции, активной канальцевой секреции и активной реабсорбции лекарств. Гломерулярно фильтруются все вещества с молекулярным весом менее 5000. Поэтому большинство лекарственных препаратов, если они не связываются с белками, могут фильтроваться. Пассивная реабсорбция зависит от многих факторов, и прежде всего на нее влияет рН в просвете канальца. В результате слабощелочные лекарства выделяются в большем количестве при кислой моче и, наоборот, кислые легче удаляются в щелочной моче. Для ряда лекарств большое значение имеет активная тубулярная секреция. Она не зависит от способности лекарств соединяться с белками. При этом для кислых и щелочных органических соединений имеются разные транспортные системы, которые, однако, могут конкурировать. Так, выделение пенициллина тормозится Probenecid, тиазиды уменьшают секрецию мочевой кислоты. Активная реабсорбция известна только для некоторых лекарств, например витамина С.
На кинетику лекарств при почечной недостаточности влияют многие факторы. Среди них необходимо указать на нарушение метаболических процессов, изменение кислотно-щелочного равновесия и т. д. Определенная роль должна отводиться нарушению метаболизма в связи с изменением функции печени. Кроме того, надо учитывать, что при ограничении функции почек снижается выделение лекарств через нефрон. Поэтому можно говорить, что период полувыведения лекарств увеличивается с уменьшением клиренса креатинина.
Взаимоотношения между клиренсом креатинина и периодом полувыведения вещества приведены на рис. 102.
Рис. 102. Взаимосвязь времени полувыведения лекарств с клиренсом креатинина.
Все перечисленное заставляет учитывать функцию нефрона при использовании тех или иных лекарств. Кроме того, при этом необходимо знать возможные связи лекарственных веществ с белками и некоторые другие факторы.
Для того, чтобы не пользоваться в повседневной практике сложными расчетами, можно воспользоваться некоторыми суммарными таблицами, содержащими основные рекомендации о возможном применении основных лекарственных препаратов (таблица 110).
| Применяются в неизменных дозировках | Применяются в сниженных дозировках | Нельзя применять или использовать с большой осторожностью |
| Фурасемид (лазикс) Резерпин (рауседил) Альфа-метилдона (допегид) Гуанетидин (исмелин) Пропранолол (обзидан) Гепарин Катапрессан (гемитон) |
Гликозиды Хинидин Новокаинамид Инсулин Толбутамид Маннитол Мепробрамат Салицилаты Метотрексат 6-меркаптопурин Азотиоприн Циклофосфамид Атропин |
Ртутные мочегонные Спиролактон (альдоктон, верошпирон) Триамтерен Хлорпропамид Адебид (фенформин) Барбитураты Фенацетин Трис-буфер (ТНАМ) ЕДТА Пеницилламин |
Таким образом, рассмотрены основные консервативные пути лечения больных с хронической почечной недостаточностью. Большинство из приведенных здесь рекомендаций должно учитываться и при проведении более радикальных методах лечения.