Основные принципы терапии больных хронической почечной недостаточностью

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8

Терапия больных с хронической почечной недостаточностью представляет определенные трудности, что связано с их тяжестью, прогрессированием заболевания и необходимостью изменения в зависимости от стадии процесса. Принципиально любая терапия должна быть направлена на уменьшение основных симптомов болезни, обусловленных при ХПН наличием азотемии, нарушениями кислотно-щелочного равновесия, присоединением анемии и признаков сердечной, а иногда и дыхательной недостаточности. При первой степени ХПН все указанные изменения отсутствуют. Поэтому больной получает терапию, необходимую в связи с его основным заболеванием. Во второй начинают появляться все перечисленные симптомы, что диктует необходимость начала проведения симптоматической терапии. И только при третьей степени ХПН можно рекомендовать активные хирургические методы лечения — гемодиализ и трансплантацию, о чем будет сказано более подробно в следующих главах. При появлении азотемии основное лечение направлено на снижение уровня мочевины и креатинина. Наиболее часто при этом прибегают к назначению малобелковой диеты и промыванию кишечника. Так еще в наблюдениях Farr, Smadel (1937) установлено нарушение функции почек у крыс нефротоксическим нефритом при использовании высокобелковой диеты. В более поздних исследованиях Addis (1948) выявлена гипертрофия оставшейся части почки при оперативном удалении 3Д ткани после использования диеты с высоким содержанием белка. Эти наблюдения позволили сделать вполне обоснованный вывод о большой нагрузке на почки при назначении диеты со значительным содержанием белка. Все перечисленное привело к идее использования питания с низким количеством протеинов, порядка 0,5 или даже 0,2—0,3 г/кг. Возможность использования диеты с низким содержанием белка у больных с хронической почечной недостаточностью установлена в работах, выполненных еще в 40-х годах (Kempner, 1945; Borst, 1948, и др.). Однако только после исследований Giordano (1961) и Giovannetti, Monasterio (1965) малобелковая диета получила широкое распространение. При этом в настоящее время имеется много вариантов малобелковой диеты, некоторые из которых будут рассмотрены в главе XXIII. Хотелось бы только указать, что малобелковая диета (с содержанием 22—25 г белка и основных аминокислот) должна быть достаточно калорийной (порядок 2500 кал) и удовлетворять основным вкусовым качествам, так как в противном случае больные долго не могут ее соблюдать (М. Я. Ратнер и др., 1973; Э. А. Крылова, 1968). Всегда возникает также вопрос о сроках: ее назначения. На основании своего опыта мы можем рекомендовать использование малобелковой диеты при уровне креатинина в пределах 3—8 мг%, т. е. при II степени ХПН.

При этом диета оказывает положительное влияние на течение процесса, снижаются неприятные субъективные симптомы азотемии, отчетливо уменьшается уровень мочевины. Больные, как правило, остаются работоспособными, хотя в ряде случаев плохо переносят чувство голода. Использование малобелковой диеты при более низких цифрах креатинина неразумно в связи с хорошим самочувствием больных, а при более высоких — неэффективно или может использоваться в качестве подсобного средства лечения. Однако в ряде случаев этой терапии оказывается недостаточно, и для более полного и быстрого удаления азотистых шлаков прибегают к промыванию желудочно-кишечного тракта.  В настоящее время установлено наличие определенной зависимости между содержанием азотистых шлаков в просвете желудочно-кишечного тракта и крови. Особенно значительно их количество, согласно данным А. Р. Лужис (1974), в двенадцатиперстной кишке. В связи с этим промывание желудка имеет меньшую клиническую ценность, тогда как промывание кишечника не потеряло своего значения до настоящего времени. Необходимо только помнить, что промывания должны проводиться достаточно часто (через 1—2 дня) и полно. С этой целью мы обычно рекомендуем прибегать к сифонным клизмам. Амбурже и др. (1965) с хорошим эффектом пользовались так называемым кишечным диализом, который заключается в применении большого1 количества жидкости через тонкий зонд, введенного в тонкий кишечник. Широко и с достаточным эффектом используются такие послабляющие средства, как сорбит и ксилит. Однако их необходимо назначать в больших разовых дозах — порядка 50—75 г. При этом развивается выраженная диарея с потерей большого количества жидкости (3—5 л/сут) и азотистых шлаков. В связи с этим этот вид лечения можно рекомендовать при задержке жидкости, развитии нефрогенного отека легких и других аналогичных ситуациях.

Коррекция ацидоза является обязательным условием лечения больных с хронической почечной недостаточностью. Для этих больных характерен метаболический ацидоз, который проявляется снижением концентрации плазменных бикарбонатов и дефицитом буферных оснований. Это связано с накоплением анионов органических и неорганических кислот. Одновременно отмечается увеличение в крови фосфатов и сульфатов, что объясняется неспособностью почек выводить указанные вещества. Эти вещества вступают во взаимодействие с натрием, находящимся в связи с бикарбонатами, что ведет к снижению щелочного резерва. Выделение органических кислот в расчете на 100 мл клубочкового фильтрата при этом возрастает с 65,7±4,7 при нормальной азотовыделительной функции почек до 434,6±37,8 мэкв/24 ч (В. А. Вейсман, 1973). Нарастающий метаболический ацидоз сопровождается развитием ряда неприятных субъективных симптомов, появлением тошноты, а часто неукротимой рвоты. С целью коррекции ацидоза обычно используют 1,3 или 3—5% раствор бикарбоната натрия в количестве 150—300 мл (рис. 99). Однако необходимо помнить, что вследствие наличия в растворе натрия последний может более активно задерживаться в организме (Taylor, 1965), что будет сопровождаться повышением артериального давления и усилением отеков. Однако это осложнение встречается редко. К тому же, по мнению Н. А. Гуцу (1970), экскреция натрия после введения бикарбоната возрастает.


Рис. 99. Динамика буферных оснований у двух больных с ХПН в процессе коррекции ацидоза бикарбонатом натрия.