Одним из частых осложнений уремии является анемия, которая выявляется практически у 100% больных с уровнем креатинина выше 5 мг%. Анемия ухудшает течение заболевания и самочувствие больных. В связи с этим перед лечащими врачами постоянно встает вопрос о способах коррекции малокровия при хронической почечной недостаточности. До последнего времени одним из основных и наиболее распространенных методов лечения анемии у этой категории больных являлось переливание крови. При этом исходили из положения о наличии гипорегенераторного состояния эритропоэза (Г. И.Алексеев, 1950). Однако, как свидетельствует опыт, повторные и даже частые переливания крови не сопровождаются значительным повышением уровня эритроцитов и гемоглобина (Shaldon и др., 1971; Koch и др., 1974). В то же время возможность заражения вирусным гепатитом при этом резко возрастает (Eschbach, Finch, 1970а). Кроме того, повторные переливания крови ведут к резкой сенсибилизации организма, что особенно нежелательно при обсуждении вопросов трансплантации. Опыт нашей клиники по проведению повторных и достаточно массивных переливаний крови также свидетельствует о недостаточной эффективности этого вида терапии. Оказалось, что средний уровень эритроцитов у больных с хронической почечной недостаточностью при использовании массивных (до 500—600 мл в неделю) и редких (100—200 мл в неделю) переливаний крови был приблизительно одинаков и соответствовал степени заотемии. Эти данные, так же как и приводимые литературные сведения, свидетельствуют об отсутствии эффекта от частых переливаний крови. Поэтому их можно рекомендовать лишь в случае подготовки к операции и изредка на фоне лечения гемодиализом, учитывая, что при этом всегда теряется достаточно большое количество железа (Eschbach, Finch, 1970).
В период увлечения эритропоэтинами и учитывая возможную роль почек в регуляции его уровня в крови, появилась тенденция к использованию чистых препаратов при лечении анемии у больных с азотемией. Однако необходимо указать, что весь мировой опыт свидетельствует об отсутствии эффекта от этого вида терапии, что привело к полному отказу от этого метода лечения (Naets, 1975). О. И. Моисеева и А. Я- Ярошевский (1969), пытаясь активировать продукцию эритропоэтина, предложили использовать препараты кобальта в течение 3—4 недель. Adwards и Curtis (1971) применяли хлорид кобальта у больных, находящихся на лечении хроническим гемодиализом, и отметили улучшение показателей периферической крови. Наибольшее распространение при лечении малокровия у больных с хронической почечной недостаточностью в последние годы получили андрогены (Mirand, Murphy, 1971; Parker и др., 1972; Fried, 1973; Koch и др., 1974). При этом Shaldon др. (1971) провели сопоставление уровня эритроцитов и гемоглобина у разных групп больных (леченных переливаниями крови, андрогенами и сочетанно) и пришли к выводу о преимуществах андрогенной терапии. Обычно используется пропионат или энантат тестостерона. В соответствии с разной концентрацией препарата они используются — тестостерон ежедневно (1 мл 5% раствора), энантат (20% — 1 мл)—2 раза в неделю при условии получения больным 300—500 мг в неделю. Лечение проводится длительно, обычно 3—6 месяцев. Эффект от проводимой терапии начинает проявляться не ранее чем к концу первого месяца. Учитывая теоретические предпосылки о механизме действия андрогенов на эритропоэз (С. И. Рябов, 1968, 1971), можно рекомендовать к концу первого месяца лечения тестостероном назначать преднизолон по 5—10 мг (в течение 4—6 недель).
При наличии микроангиопатической гемолитической анемии, иногда встречающейся при хронической почечной недостаточности, Penington, Kincaid-Smith (1971) рекомендуют назначать антикоагулянты и гипотензивные препараты. Zimmerman, Bergin (1974) при наличии злокачественной гипертонии и микроангиопатической гемолитической анемии советуют использовать гепарин. Наконец, необходимо указать на нормализующее эритропоэз действие гемодиализа. Так, Eschbach, Finch (1970а) выявили улучшение показателей эритрокинетики у 100 больных, леченных гемодиализом. В то же время необходимо учитывать, что при проведении гемодиализа повышается потеря железа (см. главу XI). По данным Koch и др. (1974), в диализатор уходит 2,13±0,92 г/год железа, что более чем в 4 раза превышает нормальные потери. Возрастают также потери белка и витаминов. Поэтому Eschbach, Finch (19706) наряду с андрогенами при применении гемодиализа советуют назначать препараты железа.
Схема лечения анемии при ХПН, используемая у нас в клинике:
тестостерон 300—500 мг в неделю в течение 3—6 месяцев; преднизолон по 5—10 мг в день с 4—6-й недели лечения в течение месяца;
железо в/в (обычно ferrum lek) по 100 мг 1 раз в неделю; переливание крови — 200 мл 1 раз в неделю; витамины — В; фолиевая кислота (рис. 101).
Рис. 101. Динамика уровня эритроцитов (1) и гемоглобина (2) у больного Ф. с ХПН III ст., получавшего разработанную в клинике схему лечения (см. текст). Больной находился на хроническом гемодиализе. В верхней части рисунка указаны колебания уровня креатинина (в мг %).