Условия для операции:
1) точная топическая диагностика эндометриоза, включая выявление поражения смежных органов;
2) состоятельность системы гемостаза (при тромбоцитопении, тромбоцитопатии и других признаках дефицита системы гемостаза эти операции невыполнимы);
3) квалификация гинекологов, позволяющая оперировать не только на половых, но и на смежных органах; при необходимости в состав бригады включаются хирург и уролог;
4) обеспечение хорошего анестезиологического пособия и ведения послеоперационного периода с учетом вмешательства на смежных органах.
Противопоказания к сберегательным операциям:
1) малигнизации эндометриоза или наличие сопутствующей атипической гиперплазии эндометрия;
2) наличие злокачественной опухоли любой локализации;
3) диффузный аденомиоз тела матки.
Разновидности сберегательных операций при эндометриозе следующие.
Резекция частей яичников (в том числе и кистозно-измененных), пораженных эндометриозом,— самая частая разновидность операции. Операцию целесообразно начинать с выделения нижних отделов мочеточников проксимальнее их места сращения с яичниками. Дело в том, что в зоне сращения части яичника, пораженной эндометриозом, с задним листком широкой маточной связки уже в самом начале процесса всегда располагается (подтягивается сюда) мочеточник. Постепенно он замуровывается плотными рубцами и инфильтратом, что вызывает деформацию органа и стенозирование просвета с последующим развитием гидроуретера и гидронефроза. На данном этапе, как правило, технически удается выделить мочеточник из рубцов. В дальнейшем по мере врастания эндометриоза в стенозированный мочеточник такая возможность исключается, и приходится производить резекцию измененной части с формированием анастомоза или неоуретероцистостомией.
По мере выделения мочеточников завершают мобилизацию яичников из сращений с задними листками широких маточных связок. Инфильтрированную часть связок с узелковыми включениями иссекают под контролем расположения мочеточников. Образовавшийся дефект в связках ушивается узловыми швами.
Предварительное выделение мочеточника позволяет осуществлять гемостаз по ходу операции без опасности повреждения или перевязки мочеточника. А выделение его из рубцов и иссечение инфильтрированного заднего листка широкой маточной связки предотвращает последующее стенозирование мочеточника, которое может продолжаться и после удаления эндометриоидной кисты яичника. Мы располагаем клиническим материалом, свидетельствующим о возможности развития гидроуретера и гидронефроза через несколько месяцев после удаления эндометриоидной кисты яичника по обычной методике. Больным пришлось производить нефрэктомию.
Подавляющее большинство поражений эндометриозом кишечника исходит из яичников. Поэтому необходима ревизия прилежащей к зоне операции кишки. Обнаруженные очаги эндометриоза в стенке кишки подлежат удалению в пределах неизмененной ткани. При этом необходимо учитывать возможность вскрытия просвета кишки, что имеет значение для ведения послеоперационного периода (проведение профилактической перфузии брюшной полости с диоксидином; другая антибактериальная терапия, включая внутривенное введение препаратов типа триканикс, метронидазол, метрогил и др., действующих на неспорообразующую анаэробную микрофлору; применение иммуномодуляторов и т. д.). Если эндометриоз иссекается из стенки толстой кишки, то по окончании операции производится девульсия сфинктера прямой кишки.
При эндометриозе правого яичника может иметь место вовлечение в рубцово-спаечный процесс червеобразного отростка слепой кишки. Отросток мобилизуется из сращений и при наличии показаний (десерозирование, обнаружение в нем узлов эндометриоза) удаляется по окончании гинекологической части операции.
Иссечение задней части перешейка матки может явиться самостоятельной операцией или сочетаться с вмешательством на яичниках и удалением позади шеечного эндометриоза. При поверхностной форме эндометриоза (серозная оболочка и верхняя треть мышечного слоя) удается обойтись без вскрытия цервикального канала и нижнего отдела полости матки. При глубоком поражении перешейка измененная часть его иссекается с вскрытием цервикального канала и нижней части полости матки. Это позволяет произвести визуальную ревизию прилегающих отделов и удалить обнаруженные узлы эндометриоза.
Ревизия забрюшинного отдела перешейка матки осуществляется после перевязки и рассечения крестцово-маточных связок и отсепаровки прямой кишки, уровень расположения которой в подобной ситуации может быть выше обычного. Образовавшийся дефект в перешейке матки ушивается двухрядными кетгутовыми швами в поперечном или продольном направлении в зависимости от формы дефекта. Перед наложением швов в полость матки вводится полихлорвиниловая трубка от одноразовой системы для переливания крови. Дистальный конец трубки выводится через цервикальный канал и фиксируется швом к влагалищной части шейки матки. Через 7 дней трубка удаляется. Иссечение задней стенки перешейка матки нами было произведено 29 больным, из них у 12 — вскрывался цервикальный канал. У 2 больных перешеек матки был полностью иссечен и тело матки сшито с шейкой. Маточные сосуды при этом перевязаны не были (рис. 16).
Рис. 16. Один из вариантов сберегательной операции.
Иссечение перешейка матки, пораженного эндометриозом (а). Тело и шейка матки сшиты на трубке-протекторе (б).