Роженица К., 38 лет, поступила в родильный дом 8/IX 1960 г. в 13 часов 50 минут. Настоящая беременность первая. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Размеры таза: 26, 29, 33, 21 см. Головка плода подвижна над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа, 130 ударов в минуту. Схватки через 7—8 минут, короткие. Воды не изливались.
9/IX в 11 часов произошло излитие околоплодных вод. Головка прижалась ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 удара в минуту. Схватки через 5—6 минут по 30 секунд. Влагалищное исследование: раскрытие шейки матки на 3 см. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Из влагалища гноевидные выделения. Мыс не достигается. Создан гормональный фон. В 19 часов начата родостимуляция по методу Штейна, которая окончена в 24 часа. В 2 часа раскрытие шейки достигло 3—4 см. Поставлен диагноз: доношенная беременность, раннее излитие околоплодных вод, крупный плод, пожилая первородящая, первичная слабость родовых сил. Учитывая, что роженица не спала предыдущую ночь и утомлена, решено предоставить медикаментозный сон-отдых.
10/IX в 10 часов раскрытие шейки на 4 см. Родовая деятельность слабая. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 ударов в минуту. Решено еще раз применить стимуляцию родовых сил, а при отсутствии эффекта произвести операцию кесарева сечения.
В 14 часов головка находилась малым сегментом во входе в таз. Схватки усилились. В 15 часов отмечены изменения сердцебиения плода: урежение до 100 и учащение до 160 ударов в минуту. В 15 часов 40 минут роженице было предложено кесарево сечение, от которого она отказалась.
11/IX в 4 часа 40 минут раскрытие шейки на 6 см. Подтекают воды с запахом (эндометрит в родах). На головку плода наложены кожно-головные щипцы по Уилту — Иванову, подвешен груз 500 г. В 10 часов 10 минут раскрытие шейки на 8 см. Головка большим сегментом во входе в таз. Кожно-головные щипцы сняты, вместо них на головку наложен вакуум-экстрактор. После 4—5 трудных тракций сердечные тоны плода перестали выслушиваться.
В 10 часов 30 минут было принято решение в связи с затянувшимися родами, эндометритом в родах и мертвым плодом закончить роды краниотомией. Головка плода, стоящая большим сегментом во входе в таз, была фиксирована снаружи помощником. Перфорация головки произведена через малый родничок. Краниокластом без затруднения извлечен плод весом 3400 г.
При ручном отделении последа был обнаружен разрыв матки по левому ребру длиной 10 см, проникающий в брюшную полость. Произведено чревосечение и ушивание разрыва матки. Послеоперационный период осложнился острой кишечной непроходимостью, в связи с чем больная была повторно оперирована.
Таким образом, беременность и роды, закончившиеся краниотомией, нередко сопровождаются возникновением весьма серьезных осложнений, которые в конечном итоге приводят к гибели плода и к необходимости применения краниотомии. Среди неблагоприятных факторов, вызывающих гибель плода (слабость родовых сил, несвоевременное излитие вод, затяжные роды, несоответствие размеров головки и таза и др.), не всегда можно выделить ведущий патологический момент.
Большой интерес представляет анализ осложнений, которые наблюдались у рожениц I и II групп (таблица 16).
У рожениц I группы чаще встречались анатомическое сужение таза и неправильное вставление и предлежание головки (в I группе таких женщин было 23, во II группе — 9).
Таблица 16. Осложнения в родах у женщин с интранатальной гибелью плода в родильном доме
| Группа наблюдений и количество рожениц | Осложнения | |||||||||||||
| Анатомически узкий таз | Крупный плод | Неправильные предлежания и вставления головки | Несоразмерность таза и головки | Слабость родовых сил | Несвоевременное излитие вод | Токсикозы беременных | Эндометрит в родах | |||||||
| первичная | вторичная | нефропатия | преэклампсия | эклампсия | ||||||||||
| преждевременное | раннее | |||||||||||||
| I | 56 | 29 | 10 | 23 | 40 | 20 | 6 | 7 | 23 | 6 | 1 | 3 | 23 | |
| II | 83 | 16 | 6 | 9 | 15 | 50 | 12 | 21 | 31 | 26 | 3 | 3 | 18 | |
| Итого | 139 | 45 | 16 | 32 | 55 | 70 | 18 | 28 | 54 | 42 | 41 | |||
Продолжение
| Группа наблюдений и количество рожениц | Осложнения | ||||||||||||||
| Патология со стороны пуповины | Патология со стороны плаценты | Ригидность шейки | Резус-конфликт | Угрожающий разрыв матки | Разрыв матки | Сепсис | Миома матки | Переношенная беременность | Экстрагенитальные заболевания | Смертельные исходы | |||||
| выпадение | обвитие | истинный узел пуповины | предлежание плаценты | преждевременная отслойка нормально расположенного детского места | |||||||||||
| I | 56 | 9 | 17 | — | 2 | 1 | 7 | — | 4 | 2 | — | — | 2 | 1 | 3 |
| II | 83 | 9 | 19 | 3 | 1 | 6 | 1 | 5 | 2 | 4 | 1 | 1 | 24 | 16 | 3 |
| Итого | 139 | 57 | 10 | 8 | 5 | 6 | 6 | 1 | 1 | 26 | 17 | 6 | |||
Если несоответствие размеров таза и головки, которое чаще всего встречается у женщин с анатомически узким тазом при наличии среднего веса плода и неправильного вставления головки, а также при нормальном тазе и крупном плоде (нередко на почве переношенной беременности), в I группе отмечено нами у 40 рожениц, то во II группе оно имело место лишь у 15 рожениц. В то же время слабость родовых сил чаще встречалась у рожениц II группы (у 62 против 26 в I группе), при этом преобладала первичная слабость родовой деятельности. Кроме того, во II группе значительно чаще встречались такие осложнения, как несвоевременное излитие околоплодных вод (у 52 против 30 в I группе), поздние токсикозы беременных (у 32 против 10 в I группе) и переношенная беременность (у 24 против 2 в I группе).
Проведенный анализ течения родов, закончившихся краниотомией (при интранатальной гибели плода), свидетельствует о значительных ошибках в ведении родов. Это касалось рожениц обеих групп. Основные дефекты акушерской тактики заключались в запоздалой диагностике клинически узкого таза, недооценке слабости родовых сил. У многих рожениц лечение слабости родовых сил проводилось без предоставления им своевременного сна-отдыха, показания к кесареву сечению ставились поздно. Затяжное течение родов нередко сопровождалось развитием инфекции (эндометрит в родах), что практически почти полностью отрезало пути к абдоминальному родоразрешению. Кроме того, в это же время из-за нарушений маточно-плацентарного кровообращения возникала стойкая гипоксия плода, приводившая к его интранатальной гибели. Естественно, что в таких условиях единственно обоснованным методом родоразрешения можно было считать краниотомию.