Медиастинит

Медиастинит — воспаление клетчатки средостения. Возникает как осложнение гнойных заболеваний плевры, легких, полости рта, зева, шеи и т. д. вследствие ранения органов средостения (например, прободение пищевода инородным телом) или после операции (например, резекции пищевода). Медиастинит сопровождается тяжелой интоксикацией вследствие быстрого всасывания токсических продуктов из очага воспаления. Симптомы: одышка, боли за грудиной и в спине, озноб, высокая температура, осиплость голоса, иногда помрачение сознания. Наиболее тяжелое осложнение медиастинита — сдавление и перфорация соседних органов (трахея, пищевод, сосуды). Прогноз при медиастините всегда серьезный.

Важное значение в диагностике медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию (см. Пневмомедиастинография).

При подозрении на медиастинит показана немедленная госпитализация.

Лечение: большие дозы антибиотиков широкого спектра действия, при анаэробной инфекции (см.) — сыворотки, сердечные средства, витаминотерапия; введение жидкостей, глюкозы, плазмы, переливание крови. Особое внимание уделяется питанию больных и кислородной терапии (см.).

При абсцедировании и подозрении на гнилостную инфекцию показана медиастинотомия (см.). В послеоперационном периоде важно обеспечить активный отток гноя из очага поражения.

Медиастинит (mediastinitis; от позднелатинского mediastinum — средостение) — воспаление клетчатки средостения.



Различают острый и хронический медиастинит. Острый медиастинит как первичный, так и вторичный вызывается гноеродной инфекцией. Первичные М. возникают при прямом проникновении инфекции в медиастинальную клетчатку — при ранениях шеи, пищевода, глотки или трахеи. Наиболее часто причиной острых первичных М. являются прободения и разрывы пищевода инородными телами и инструментами (эзофагоскопы, бужи, дилататоры и др.). Вторичные медиастиниты подразделяют на контактные и метастатические. Они являются осложнением флегмоны или абсцесса шеи, пневмонии и легочного нагноения, остеомиелита грудины, позвонков и др.

По характеру патологоанатомических изменений различают: 1) острый серозный М. (острый отек средостения); 2) острый медиастинальный инфильтрат; 3) острый медиастинальный абсцесс; 4) флегмонозно-гангренозный М. По локализации бывают М. переднего, заднего, верхнего, бифуркационного и нижнего отделов средостения  (см.). По клиническому течению медиастинит может быть молниеносным, быстро или вяло текущим.

Диагностика трудна, особенно в случаях вторичного медиастинита, осложняющего течение основного заболевания. Распознавание первичного М., вызванного разрывами или прободением пищевода или трахеи, облегчается анамнестическими данными и характерными признаками нарушения целости названных органов.

Для острого М. типично появление загрудинных или межлопаточных болей, усиливающихся при глотании и запрокидывании головы (симптом А. Е. Романова), а при локализации процесса в нижнем отделе средостения — в эпигастральной области с напряжением мышц передней брюшной стенки и перитонеальными явлениями. Нарастание температуры, учащение пульса, лейкоцитоз и сдвиг формулы влево варьируют в широких пределах. При локализации процесса в верхнем отделе средостения отмечаются напряжение шейных мышц, отек, инфильтрация, а в запущенных случаях и формирование абсцессов в мягких тканях шеи, над рукояткой грудины и в надключичных ямках. При острых медиастинитах, развивающихся при прободениях пищевода или трахеи, наряду с перечисленными признаками выявляются дисфагия и наличие газа в околопищеводной клетчатке шеи и средостения, а позднее и в подкожной клетчатке шеи.

Перкуторные и аускультативные данные в распознавании М. не играют существенной роли. Синдром воротника Стокса (сдавление верхней полой вены) наблюдается очень редко. Весьма сдержанно следует относиться к диагностической пункции средостения, которая при любой локализации воспалительного процесса сопряжена с опасностью травматизации и инфицирования плевры, перикарда и крупных сосудов. Диагностическое значение эзофагоскопии также невелико. Ведущая роль в распознавании медиастинита принадлежит рентгенологическому исследованию, сравнительно рано выявляющему воспалительные изменения в виде отека (расширение превертебральной щели) и инфильтрации отдельных зон средостения или наличие в последнем полости, иногда с горизонтальным уровнем жидкости и газовым пузырем над ним. Контрастное исследование пищевода помогает выявить уровень и характер его поражения (разрыв, перфорация), вызвавшего развитие М. (см. Пневмомедиастинография).



При остром медиастините прогноз всегда серьезен.

Консервативное лечение антибиотиками показано в начальных стадиях. Развитие гнойного процесса в средостении требует оперативного лечения, которое сводится к широкому наружному дренированию медиастинальной флегмоны или абсцесса (см. Медиастинотомия). При М., возникающем вследствие разрыва или прободения пищевода, наружное дренирование параэзофагеальной клетчатки следует производить в возможно более ранние сроки (первые 6—12 час.) и сочетать с первичным швом раны пищевода и выключением последнего. Это достигается переводом больного на парентеральное кормление или питанием его через трансназальный тонкий зонд; при тяжелых травмах пищевода показано наложение гастростомы.

Хронический медиастинит вызывается или специфической инфекцией (туберкулез, сифилис, актиномикоз), или является исходом острого медиастинита. Занос инфекции из первичного очага происходит гематогенным или лимфогенным путем (метастатический М.) или в результате непосредственного распространения из первичного очага — контактный М. Диагностика хронического М. трудна ввиду наслоения симптомов основного заболевания. Нерезко выраженные загрудинные и межлопаточные боли или неприятные ощущения в этих зонах, субфебрильная температура, надъяремное втяжение при вдохе (симптом В. А. Равич-Щербо), парастернальная пульсация (симптом Н. Н. Игнатовской), повышенная болевая чувствительность брюшной аорты (симптом М. И. Биренбаума), расширение перкуторных границ верхнего отдела переднего средостения («симптом чаши» И. П. Философова) характеризуют клиническое проявление хронического медиастинита специфической этиологии, в диагностике которого важное значение имеют рентгенологические и лабораторные исследования.

Хронические специфические М. требуют соответствующего медикаментозного лечения — противотуберкулезного или противосифилитического. Оперативное вмешательство может быть показано в случаях возникновения вторичных Рубцовых деформаций органов средостения или при ликвидации первичного очага.